Artículo de revisión
Vol. 24 - Núm. 1
108 min
Uso de psicofármacos en enfermedad renal crónica: revisión narrativa
Use of psychotropic medications in chronic kidney disease: a narrative review
, Juan Pablo Tamayo Vergara2, Nestor Ricardo Pinzón2, Alvaro Vallejos Narvaez31 Facultad de Medicina, Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud (FUCS), Bogotá, Colombia
2 Unidad de Psiquiatría, Facultad de Medicina, Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud (FUCS), Bogotá, Colombia
3 Cátedra de Farmacología, Facultad de Medicina, Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud (FUCS), Bogotá, Colombia
Correspondencia:
Recepción:
02/07/2026
Aceptación:
31/08/2026
Publicación:
02/10/2026
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Métodos de la revisión narrativa
Se realizó una revisión narrativa orientada a la práctica clínica sobre el uso de psicofármacos en la enfermedad renal crónica. La recopilación bibliográfica se desarrolló entre marzo y junio de 2026 e incluyó PubMed/MEDLINE, guías de Kidney isease: Improving Global Outcomes (KDIGO), DailyMed, documentos regulatorios de la European Medicines Agency y recursos del British National Formulary y del National Institute for Health and Care Excellence (NICE), además de revisiones y estudios farmacocinéticos indexados. No se conservaron las cadenas completas de búsqueda. De acuerdo con la reconstrucción retrospectiva, los núcleos de consulta incluyeron términos equivalentes a «chronic kidney disease», «renal impairment», «renal insufficiency», «kidney failure», «end-stage kidney disease», «hemodialysis» y «peritoneal dialysis»; términos farmacológicos como «psychotropic drugs», «antidepressants», «selective serotonin reuptake inhibitors», «antipsychotics», «mood stabilizers», «lithium», «benzodiazepines», «hypnotics», «gabapentin» y «pregabalin»; y modificadores como «pharmacokinetics», «renal dose adjustment», «dialyzability», «safety» y «toxicity». Estos términos se combinaron de manera variable con los nombres de las moléculas específicas incluidas y representan familias conceptuales reconstruidas, no una cadena literal reproducible. La búsqueda se realizó principalmente en inglés; no se documentó una restricción formal por idioma. La última actualización documental verificable de la recopilación original se realizó el 20 de junio de 2026 e incluyó fichas técnicas y documentos regulatorios. Posteriormente, se efectuó una actualización dirigida y del 3 al 10 de agosto de 2026, centrada en recomendaciones categóricas, soporte clínico y farmacocinético no regulatorio, hemodiálisis y trasplante. Las estrategias, herramientas, resultados visibles y razones de selección se conservaron en el registro de evidencia; estas consultas no constituyeron una búsqueda sistemática reproducible de MEDLINE ni permiten estimar la exhaustividad de la literatura. No se aplicó un límite cronológico inferior formal: se priorizaron guías, revisiones y estudios recientes, pero se conservaron trabajos anteriores cuando aportaban información farmacocinética, de dializabilidad o toxicidad no sustituida por evidencia posterior.
No se aplicaron criterios formales preespecificados de inclusión y exclusión. La identificación de fuentes combinó búsquedas dirigidas por clase farmacológica y molécula con la revisión de las bibliografías de guías, revisiones y artículos clave. Los registros considerados relevantes se seleccionaron narrativamente por su aporte a farmacocinética, ajuste renal, dializabilidad, seguridad neuropsiquiátrica, toxicidad, interacciones e información regulatoria. No fue posible reconstruir un conteo completo de registros ni un flujo reproducible de selección. No se registró protocolo, no se realizó metaanálisis ni evaluación formal del riesgo de sesgo. Por ello, las recomendaciones integran evidencia clínica, farmacocinética, regulatoria y juicio experto, y no constituyen comparaciones directas de eficacia entre fármacos.
| Sigla | Significado |
|---|---|
| AINE | Antiinflamatorios no esteroideos |
| ARA-II | Antagonistas del receptor de angiotensina II |
| BUN | Nitrógeno ureico en sangre |
| CYP | Citocromo P450 |
| CrCl | Depuración de creatinina |
| ECG | Electrocardiograma |
| eGFR | Estimated glomerular filtration rate; tasa de filtración glomerular estimada |
| ERC | Enfermedad renal crónica |
| ESKD/ERT | End-stage kidney disease/enfermedad renal terminal |
| EPS | Síntomas extrapiramidales |
| HD | Hemodiálisis |
| IECA | Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina |
| IMAO | Inhibidores de la monoaminooxidasa |
| IRSN | Inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina |
| ISRS | Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina |
| LAI | Inyectable de larga acción |
| QTc | Intervalo QT corregido |
| TFG | Tasa de filtración glomerular; usar eGFR cuando se trate de una estimación |
| TOC | Trastorno obsesivo-compulsivo |
1. Introducción
La ERC aumenta la carga de síntomas depresivos, ansiedad, alteraciones del sueño, delirium, fatiga, prurito y síntomas somáticos persistentes. La depresión es frecuente en pacientes con ERC no dialítica, hemodiálisis, diálisis peritoneal y trasplante renal, con prevalencia variable según estadio, instrumento diagnóstico y contexto asistencial1,2. Los trastornos del sueño y el deterioro cognitivo también son frecuentes y contribuyen a la carga clínica, funcional y asistencial de esta población3-5.
Desde el punto de vista farmacológico, la ERC cambia tres niveles de decisión clínica. Primero, modifica la exposición sistémica al fármaco o a sus metabolitos6-9. Segundo, la uremia y las toxinas urémicas pueden contribuir a cambios de transportadores, inflamación sistémica y barrera hematoencefálica, aunque esta relación no debe asumirse como demostración clínica uniforme para todos los psicofármacos10. Tercero, reduce la tolerabilidad clínica porque un paciente urémico, anémico, inflamado, polimedicado o con alteraciones hidroelectrolíticas tolera peor la sedación, la hipotensión, el efecto anticolinérgico, el extrapiramidalismo y la prolongación del intervalo QT6-10.
La prescripción no debe basarse únicamente en creatinina sérica. Deben considerarse la eGFR y su tendencia longitudinal, albuminuria, edad, composición corporal, inflamación, albúmina, estado de hidratación, diálisis, interacciones y fragilidad. Las guías KDIGO 2024 recomiendan usar ecuaciones validadas para estimar la TFG y reportarla como eGFR, considerar cistatina C o medición directa cuando la estimación sea poco confiable o el fármaco tenga margen terapéutico estrecho, y ajustar la dosis cuando existan cambios agudos de función renal o de volumen de distribución6,7.
En consecuencia, el mensaje clínico central de esta revisión es que la seguridad psicofarmacológica en ERC no consiste solo en “ajustar dosis”. Requiere valorar acumulación, carga farmacodinámica, riesgo neurológico y cardiovascular, interacciones y un plan explícito de monitorización.6-10
2. Fisiopatología de la ERC y farmacología relevante
2.1. Cambios farmacocinéticos principales
La absorción puede alterarse por manifestaciones clínicas y condiciones frecuentes de la ERC, como náuseas urémicas, gastroparesia, edema intestinal, uso de quelantes de fósforo, antiácidos, hierro, calcio, polifarmacia y cambios de pH. Estos factores pueden modificar tanto la absorción como la biodisponibilidad6-9. En ziprasidona, la necesidad de administración con comida para alcanzar exposición adecuada deriva principalmente de la información de prescripción11.
La distribución cambia por hipoalbuminemia, inflamación y acumulación de toxinas urémicas que desplazan fármacos de las proteínas plasmáticas.8,9 El resultado puede ser aumento de la fracción libre de medicamentos altamente unidos a proteínas, como valproato, diazepam, antipsicóticos lipofílicos y algunos antidepresivos8,9,12,13. En valproato, la concentración total puede subestimar la exposición activa cuando la fracción libre está elevada por uremia o hipoalbuminemia; la interpretación debe integrar la clínica, la albúmina y, cuando esté disponible, la concentración libre12,14.
El metabolismo también se modifica. La ERC puede reducir la depuración no renal por inflamación, uremia, alteración de transportadores e inhibición de isoenzimas del citocromo P450. Por lo tanto, un medicamento de metabolismo predominantemente hepático no es automáticamente seguro en ERC avanzada; su tolerabilidad depende además de la fracción libre, del volumen de distribución, de interacciones y de vulnerabilidad cerebral8,9.
La eliminación genera el mayor riesgo cuando el fármaco se excreta sin cambio por riñón o cuando posee metabolitos activos renales. En psiquiatría, este grupo incluye litio15-18; gabapentina y pregabalina19-21; paliperidona y amisulprida22-24; venlafaxina y su metabolito activo O-desmetilvenlafaxina, así como desvenlafaxina25-27; oxcarbazepina, a través de su metabolito monohidroxilado activo28,29; y algunas benzodiacepinas cuyos metabolitos activos o conjugados pueden acumularse, con relevancia clínica variable según su actividad farmacológica13,30-37. La duloxetina se metaboliza principalmente en el hígado, pero en deterioro renal severo aumenta la exposición al fármaco y, en mayor grado, a metabolitos conjugados inactivos38,39.
2.2. Uremia, barrera hematoencefálica y neurotoxicidad
La encefalopatía urémica representa un síndrome de disfunción cerebral asociado a acumulación de toxinas, alteraciones electrolíticas, disfunción vascular, inflamación y cambios de transporte a través de la barrera hematoencefálica. Es más probable en ERC avanzada, aunque puede precipitarse antes por infección, deshidratación, fármacos sedantes o desequilibrios metabólicos3-5,10. Las toxinas urémicas ligadas a proteínas, como indoxil sulfato y p-cresil sulfato, se han relacionado con disfunción endotelial cerebral, alteración de transportadores y vulnerabilidad neurocognitiva3-5,10. Esta fisiopatología puede contribuir a la susceptibilidad neurológica de pacientes con ERC avanzada; por ello, la aparición de confusión, mioclonías, ataxia, caídas o delirium durante el uso de gabapentina, pregabalina, benzodiacepinas, antipsicóticos sedantes o antidepresivos con metabolitos activos debe interpretarse en contexto clínico y farmacocinético3-5,10,19.
3. Principios generales de prescripción en ERC
En ERC G3b, G4 o G5, diálisis, edad avanzada o fragilidad, suele ser razonable priorizar fármacos con menor dependencia de eliminación renal cuando las demás características clínicas sean comparables, iniciar con dosis conservadoras, titular lentamente, monitorizar de forma temprana y revisar periódicamente la continuidad de los medicamentos sin beneficio medible. “Iniciar bajo y titular lento” no equivale a tratar con dosis baja; significa evitar que la titulación farmacológica supere la capacidad del paciente para depurar el fármaco, compensar sus efectos farmacodinámicos y detectar toxicidad de manera oportuna6-9. Antes de formular, debe documentarse la eGFR y su tendencia; si el ajuste recomendado usa CrCl por Cockcroft-Gault o eGFR mediante la ecuación de la Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration (CKD-EPI), la presencia de albuminuria, albúmina sérica, sodio, potasio, calcio, magnesio y bicarbonato. Si se usarán fármacos con potencial de prolongar el QT, debe evaluarse el riesgo individual. Conviene obtener ECG basal y corregir factores modificables cuando exista QTc prolongado, cardiopatía, bradicardia, hipokalemia, hipomagnesemia, hemodiálisis con fluctuaciones electrolíticas o combinación de fármacos que prolongan el QT6,7,40-43.
La evaluación previa también debe incluir riesgo de delirium, edad, infección, hipoxia, uremia, dolor, privación de sueño, efecto anticolinérgico, opioides y benzodiacepinas. La lista completa de fármacos debe buscar AINE, IECA, ARA-II, diuréticos, trimetoprim-sulfametoxazol, antiarrítmicos, antifúngicos, antiepilépticos, antihistamínicos y opioides. En pacientes en diálisis deben documentarse tipo, frecuencia, horario, hipotensión intradialítica y síntomas posteriores a la diálisis6,7. Las guías KDIGO recomiendan revisión periódica de medicamentos, ajuste según la medida renal especificada por la fuente —eGFR o CrCl—, monitorización de niveles cuando corresponda y cuidado especial con polifarmacia y transiciones asistenciales. En el presente manuscrito, las tablas 1 a 5 sintetizan, respectivamente, los ajustes renales de dosis, las opciones que pueden considerarse según el perfil clínico, los medicamentos con requerimientos especiales de ajuste o monitorización, las consideraciones en diálisis y la monitorización recomendada6,7.
Tabla 1. Ajuste renal de dosis de psicofármacos.
| Fármaco | Ajuste renal | Comentario clínico |
|---|---|---|
| Antidepresivos | ||
| Sertralina | No requiere ajuste formal por función renal. En fragilidad, edad avanzada o hemodiálisis, puede considerarse inicio con 25 mg por tolerabilidad. | Opción frecuente con baja dependencia renal; no se ha demostrado superioridad frente a otros ISRS. Vigilar efectos gastrointestinales, hiponatremia en alto riesgo y sangrado. |
| Escitalopram | Sin ajuste rutinario en deterioro leve-moderado. Dosis no establecida con CrCl <20 mL/min en EE. UU.; cautela con CrCl <30 mL/min en Europa. | 5 mg puede considerarse por edad, fragilidad o riesgo de QT, no como ajuste renal. Vigilar sodio en alto riesgo y revisar CYP2C19/QT. |
| Fluoxetina | No suele requerir ajuste renal rutinario ni suplemento postdiálisis. | Vida media prolongada y metabolito activo; inhibición clínicamente relevante de CYP2D6. Menor reversibilidad. |
| Paroxetina | CrCl <30 mL/min: mayor exposición. Tabletas de liberación inmediata en EE. UU.: iniciar 10 mg/día, máximo 40 mg/día; en Europa, usar el extremo inferior del rango. | No evitar por ERC aislada. Valorar carga anticolinérgica, sedación u ortostatismo, peso, función sexual, discontinuación y sustratos de CYP2D6. |
| Fluvoxamina | Sin umbral validado por CrCl o eGFR; iniciar bajo y monitorizar. Evidencia directa en hemodiálisis muy limitada. | Opción en TOC si las interacciones son manejables; inhibición marcada de CYP1A2/CYP2C19 y menor o variable de otras vías. |
| Citalopram | Sin ajuste rutinario en leve-moderado; datos limitados en severo. Remoción mínima por hemodiálisis. | No evitar por ERC aislada; en deterioro severo, individualizar dosis y considerar alternativas de menor potencial de QT ante vulnerabilidad cardíaca o electrolítica. |
| Venlafaxina | Liberación prolongada, EE. UU.: reducir 25–50% con CrCl 30–89 mL/min y 50% o más con CrCl <30 mL/min o HD. Reino Unido: cautela sin reducción obligatoria con GFR 30–70 mL/min; reducir 50% con GFR <30 mL/min o HD. Verificar formulación y ficha local. | 37,5 mg/día puede ser un inicio conservador, no un ajuste renal universal. No usar cada 48 horas como pauta estándar. Escasa dializabilidad; vigilar presión arterial y discontinuación. |
| Desvenlafaxina | CrCl 30–50 mL/min: máximo 50 mg/día. CrCl 15–29 mL/min o ERT con CrCl <15 mL/min: máximo 25 mg/día o 50 mg cada 48 horas. | Sin suplemento postdiálisis. La restricción es posológica y no establece inferioridad clínica. |
| Duloxetina | CrCl 30–80 mL/min: sin ajuste renal rutinario. CrCl <30 mL/min: evitar según ficha estadounidense; contraindicada según ficha británica/europea. | Basar la decisión en CrCl y no sustituirlo automáticamente por eGFR. Evidencia clínica específica en ERC limitada. |
| Mirtazapina | CrCl <40 mL/min: menor depuración; no existe reducción fija. Considerar inicio conservador y titulación lenta. | Sedación y aumento del apetito pueden orientar la selección, pero no demuestran superioridad; evitar uso hipnótico rutinario sin indicación definida. |
| Trazodona | EE. UU.: no estudiada; usar con cautela. Reino Unido: sin ajuste habitual, con cautela en deterioro severo. | Las dosis bajas para insomnio no son ajuste renal ni equivalen a dosis antidepresivas; vigilar ortostatismo, QT y caídas. |
| Bupropión | Considerar reducir dosis, frecuencia o ambas; no existe un régimen cuantitativo validado por eGFR o CrCl. | La exposición al fármaco y a metabolitos puede variar según el contexto renal; revisar formulación, riesgo convulsivo, presión e interacciones. |
| Vortioxetina | Sin ajuste renal rutinario, incluso en ERT; no se espera suplemento postdiálisis. | La ausencia de ajuste no demuestra superioridad; evidencia clínica específica en ERC limitada. |
| Antipsicóticos | ||
| Haloperidol | Sin ajuste cuantitativo establecido; considerar titulación conservadora en deterioro severo. | Las dosis bajas responden a indicación, edad y fragilidad, no a un ajuste renal. Vigilar QT y EPS. |
| Risperidona | CrCl <30 mL/min: iniciar 0,5 mg dos veces al día y titular lentamente; dosis menores pueden considerarse por fragilidad. | Menor depuración de la fracción activa; vigilar EPS, prolactina, ortostatismo y sedación. |
| Paliperidona | Oral: CrCl 50–79, iniciar 3 mg/día, máximo 6 mg/día; CrCl 10–49, iniciar 1,5 mg/día, máximo 3 mg/día; CrCl <10, no recomendada. | LAI mensual y trimestral: no recomendadas con CrCl <50 mL/min; verificar la pauta específica de cada formulación. |
| Olanzapina | No ajuste habitual. | No se remueve de forma relevante por hemodiálisis; una dosis inicial baja responde a fragilidad. Vigilar sedación y carga metabólica. |
| Quetiapina | No ajuste habitual. | La dosis inicial conservadora no equivale a dosis antipsicótica completa; vigilar sedación y ortostatismo. |
| Aripiprazol | Sin ajuste renal rutinario; evidencia farmacocinética directa pequeña. | Inicio: 2–5 mg por tolerabilidad, no por ERC; vigilar acatisia y revisar CYP2D6/CYP3A4. |
| Ziprasidona | Vía oral: sin ajuste renal rutinario; un estudio no mostró efecto clínicamente relevante de la hemodiálisis. | La conveniencia depende del riesgo de QT, estabilidad electrolítica y administración con una comida suficiente. |
| Amisulprida | CrCl 30–60: mitad de la dosis; CrCl 10–30: un tercio; CrCl <10: seguir la ficha local. | Alta dependencia renal y escasa remoción dialítica; puede ser menos conveniente en función renal extrema. |
| Clozapina | Sin pauta cuantitativa establecida; puede requerir reducción en deterioro renal significativo. | Titulación lenta y monitorización hematológica, intestinal, metabólica y cardíaca; considerar niveles ante toxicidad, inflamación o interacciones. |
| Moduladores del ánimo | ||
| Litio | Usar eGFR para estadificar y CrCl cuando la ficha base la dosis en Cockcroft–Gault. Ficha estadounidense: CrCl 30–89 mL/min, iniciar más bajo y titular lentamente; CrCl <30 mL/min, no recomienda el uso. | La continuidad en un respondedor estable debe integrar tendencia renal, toxicidad, beneficio, alternativas y evaluación nefrológica; no decidirse por un único valor. |
| Valproato | No suele requerir ajuste exclusivamente renal. | El nivel total puede subestimar la exposición libre; considerar nivel libre, cuando esté disponible, ante discordancia clínica o toxicidad. |
| Lamotrigina | En deterioro renal significativo puede requerirse menor dosis de mantenimiento; mantener la titulación inicial definida por valproato o inductores. | Evidencia renal limitada; no existe suplemento postdiálisis estandarizado. |
| Oxcarbazepina | CrCl <30 mL/min: iniciar con 50% de la dosis inicial habitual y titular lentamente. | El ajuste corresponde al metabolito activo MHD; vigilar sodio y síntomas neurológicos. Evidencia bipolar limitada. |
| Benzodiacepinas | ||
| Lorazepam | No existe una pauta cuantitativa de ajuste exclusivamente renal. El glucurónido inactivo puede acumularse en insuficiencia renal avanzada; la farmacocinética del fármaco activo cambió poco en estudios pequeños. | La dosis conservadora responde a indicación, vía, edad, fragilidad y riesgo respiratorio, no a un ajuste renal validado. |
| Zolpidem | No requiere ajuste renal rutinario ni suplemento postdiálisis. | La ausencia de ajuste no demuestra seguridad crónica; definir indicación, duración, respuesta, alerta diurna y riesgo de dependencia o conductas complejas del sueño. |
| Otros | ||
| Gabapentina | Basar dosis y frecuencia en CrCl; con HD, usar dosis de mantenimiento ajustada y suplemento después de cada sesión según ficha y formulación. | No sustituir CrCl por estadio de ERC. Revisar somnolencia, confusión, ataxia, mioclonías, caídas y depresores concomitantes. |
| Pregabalina | Reducir la dosis diaria cuando CrCl <60 mL/min; en HD, añadir suplemento postdiálisis según la dosis de mantenimiento. | La pauta depende de la indicación y de la ficha. Vigilar edema, alteración del estado mental, caídas y combinación con opioides u otros sedantes. |
| Memantina | CrCl 5-29 mL/min: liberación inmediata, objetivo 5 mg dos veces al día; liberación prolongada, máximo 14 mg/día. | Usar CrCl por Cockcroft-Gault. Evidencia en diálisis limitada; vigilar confusión, mareo, estreñimiento e hipertensión. |
| Situación clínica | Opciones que pueden considerarse según el perfil clínico | Alternativas | Opciones que requieren mayor cautela según el perfil clínico |
|---|---|---|---|
| Depresión en ERC G4 o G5/HD | Sin jerarquía comparativa demostrada. Sertralina puede considerarse por su baja dependencia renal y experiencia clínica, sin superioridad demostrada frente a otros ISRS; escitalopram requiere valorar QT, edad, electrolitos e inhibidores de CYP2C19; fluoxetina, vida media prolongada, reversibilidad e interacciones CYP2D6; citalopram puede utilizarse si el riesgo cardíaco y electrolítico es bajo. Individualizar según respuesta previa, síntomas diana, tolerabilidad, interacciones y acceso. | Mirtazapina si coexisten insomnio o bajo apetito, con titulación conservadora; vortioxetina sin ajuste renal rutinario; bupropión si el riesgo convulsivo es bajo y puede individualizarse dosis o frecuencia. Estas consideraciones no establecen superioridad. | Venlafaxina y desvenlafaxina requieren reducción o límites de dosis basados en CrCl y pueden ser menos convenientes cuando la función renal es inestable. Duloxetina tiene una restricción regulatoria con CrCl <30 mL/min: evitar según la información estadounidense y contraindicada según la británica/europea. Paroxetina requiere ajuste con CrCl <30 mL/min y mayor cautela ante vulnerabilidad anticolinérgica o interrupciones previsibles; los tricíclicos, ante vulnerabilidad anticolinérgica o cardíaca. También requieren mayor cautela trazodona como hipnótico crónico, agomelatina si no puede garantizarse monitorización hepática e IMAO fuera de un contexto especializado. |
| Ansiedad crónica | Puede considerarse un ISRS según diagnóstico, interacciones, QT, hiponatremia, tolerabilidad y antecedentes de respuesta; la evidencia comparativa específica en ERC es limitada. | No existe una jerarquía renal específica entre ISRS; considerar alternativas según respuesta previa, síntomas diana y acceso. | Benzodiacepinas como mantenimiento rutinario; en uso crónico establecido, evitar suspensión brusca y planificar reducción gradual cuando proceda; pregabalina sin el ajuste correspondiente por CrCl. |
| Situación clínica | Opciones que pueden considerarse según el perfil clínico | Alternativas | Opciones que requieren mayor cautela según el perfil clínico |
|---|---|---|---|
| Insomnio | Evaluación etiológica, tratamiento de trastornos del sueño y medidas conductuales/TCC-I | Zolpidem en un curso planificado cuando se decide farmacoterapia; mirtazapina solo si existe indicación antidepresiva y síntomas diana compatibles | Benzodiacepinas como tratamiento rutinario del insomnio crónico, uso nocturno indefinido de zolpidem y trazodona crónica |
| Delirium con agitación peligrosa | Tratamiento etiológico y medidas no farmacológicas; antipsicótico solo si existe riesgo o interferencia con cuidados. | Haloperidol, olanzapina o quetiapina en dosis conservadoras según QT, EPS, ortostatismo y sedación. | Benzodiacepinas no rutinarias, salvo abstinencia, catatonia u otra indicación neurológica específica; evitar dosis repetidas sin reevaluación. |
| Psicosis crónica | Seleccionar según respuesta previa: QT, EPS, prolactina, metabolismo, ortostatismo e interacciones. | Risperidona con ajuste por CrCl; olanzapina, quetiapina o aripiprazol según perfil. | Paliperidona o amisulprida sin el ajuste correspondiente por CrCl; uso de paliperidona LAI con CrCl <50 mL/min. |
| Trastorno bipolar | Seleccionar según fase clínica y respuesta previa. | Litio o valproato pueden considerarse en manía; lamotrigina se orienta al mantenimiento con predominio depresivo; carbamazepina en casos seleccionados. | No son alternativas intercambiables. Litio requiere balance renal y monitorización; oxcarbazepina requiere ajuste por CrCl y tiene evidencia bipolar limitada. |
| Dolor neuropático/ansiedad somática | Confirmar indicación y alternativas no farmacológicas | Gabapentina o pregabalina con dosis basada en CrCl y pauta específica para HD | Dosis no ajustadas, escalada sin reevaluación o combinación con opioides y otros sedantes |
| Fármaco | Riesgo principal | Consecuencia clínica |
|---|---|---|
| Litio | Eliminación renal, margen estrecho, nefrotoxicidad e interacciones | Intoxicación y neurotoxicidad, resistencia renal a la vasopresina y deterioro renal en una proporción de pacientes |
| Gabapentina | Eliminación renal sin metabolismo; acumulación si la dosis no sigue CrCl | Somnolencia, confusión, ataxia o mioclonías; asociaciones observacionales con caídas y fracturas en HD |
| Pregabalina | Eliminación renal y exposición dependiente de CrCl | Asociación observacional con alteración del estado mental y caídas; edema. La combinación con otros depresores requiere mayor vigilancia. |
| Paliperidona | Alta eliminación renal; ajuste oral por CrCl y restricciones de LAI. | Exposición elevada, EPS, sedación e hiperprolactinemia; con LAI, dificultad para revertir rápidamente una dosis inadecuada. |
| Amisulprida | Eliminación renal predominante y aumento marcado de exposición. | Exposición elevada, EPS, hiperprolactinemia y QT; ajuste posológico basado en CrCl. |
| Venlafaxina/ Desvenlafaxina | Dependencia renal clínicamente relevante y necesidad de ajuste por CrCl | Mayor exposición si no se ajustan: presión arterial, tolerabilidad, interacciones serotoninérgicas y discontinuación |
| Duloxetina | CrCl <30 mL/min: aumento aproximado al doble de la exposición al fármaco y mayor acumulación de metabolitos inactivos | Restricción regulatoria; náuseas, presión arterial, hepatotoxicidad y toxicidad serotoninérgica como riesgos generales |
| Trazodona | Evidencia renal limitada; hipotensión ortostática y QT. | Caídas, síncope o arritmia; eficacia no demostrada para insomnio en HD. |
| Bupropión | Cambios de exposición del fármaco y metabolitos; pauta renal no validada. | Convulsión dependiente de dosis, activación, hipertensión e interacciones. |
| Agomelatina | Monitorización hepática e interacciones CYP1A2. | Hepatotoxicidad y dificultad de uso si no se garantiza seguimiento. |
| Midazolam en infusión o exposición repetida | Acumulación de metabolitos glucuronidados activos en insuficiencia renal | Despertar tardío y depresión respiratoria; reevaluar sedación y ventilación |
| Tricíclicos | Carga anticolinérgica, ortostatismo, conducción cardíaca y sobredosis | Delirium, retención urinaria, estreñimiento, síncope, arritmia y caídas |
| Oxcarbazepina | Eliminación renal del metabolito activo MHD y riesgo de hiponatremia | Exposición aumentada con CrCl <30 mL/min y síntomas neurológicos que pueden simular uremia |
| Fármaco | Efecto de hemodiálisis | Recomendación |
|---|---|---|
| Litio | Altamente dializable en intoxicación; puede presentarse rebote por redistribución. | El dato dialítico no establece suplementos durante el tratamiento crónico. En intoxicación, aplicar criterios clínicos y toxicológicos como EXTRIP y medir niveles seriados. |
| Gabapentina | Dializable; puede existir redistribución después de la sesión. | Mantenimiento basado en CrCl más suplemento después de HD según la ficha; no usar una dosis post-HD aislada como pauta universal. |
| Pregabalina | La hemodiálisis reduce de forma importante la concentración. | Mantenimiento ajustado por CrCl y suplemento inmediato después de cada sesión de 4 horas según la ficha. |
| Lamotrigina | Remoción parcial; evidencia de un estudio farmacocinético pequeño. | No existe suplemento postdiálisis estándar; individualizar según respuesta y toxicidad. |
| Venlafaxina / desvenlafaxina | Venlafaxina/ODV: pobremente dializables. Desvenlafaxina: sin suplemento post-HD. | Venlafaxina: mantener reducción de HD; desvenlafaxina: máximo 25 mg/día o 50 mg cada 48 horas. Sin suplemento rutinario. |
| Sertralina | No se elimina de manera clínicamente relevante; evidencia directa limitada. | No requiere suplemento postdiálisis y la administración no necesita vincularse estrictamente a la sesión. Ajustar el horario por tolerabilidad clínica. |
| Fluoxetina | No se elimina de manera clínicamente relevante; evidencia directa basada en estudios pequeños. | No requiere suplemento postdiálisis ni horario ligado a la sesión. Considerar su baja reversibilidad. |
| Citalopram | Remoción mínima en un estudio farmacocinético de cuatro pacientes. | No requiere suplemento postdiálisis; la elección depende principalmente del riesgo de QT y de la estabilidad electrolítica. |
| Mirtazapina | Concentración post-HD menor en estudio retrospectivo; significado clínico incierto. | No hay pauta validada de suplemento; ajustar por respuesta y tolerabilidad. |
| Bupropión/metabolitos | Estudio pequeño sugiere acumulación de metabolitos y baja depuración de hidroxibupropión. | No se ha demostrado un suplemento rutinario; no adoptar intervalos experimentales como estándar. |
| Vortioxetina | Pérdida limitada en un estudio de ocho pacientes. | Sin suplemento postdiálisis. |
| Nortriptilina/doxepina | Fármaco activo poco removido; evidencia antigua y pequeña. | Sin suplemento rutinario; considerar TDM con dosis antidepresivas. |
| Olanzapina | No removida significativamente. | Sin suplemento. |
| Quetiapina | Evidencia directa limitada; no se ha establecido suplemento postdiálisis rutinario. | No se ha establecido suplemento rutinario; individualizar según respuesta y tolerabilidad. |
| Aripiprazol | Evidencia directa limitada; no se ha establecido suplemento postdiálisis rutinario. | No se ha establecido suplemento rutinario; individualizar según respuesta y tolerabilidad. |
| Zolpidem | No se elimina de forma clínicamente relevante; evidencia directa en una muestra pequeña. | No requiere suplemento posdiálisis. La duración del tratamiento depende de la indicación y de los riesgos generales, no de la sesión. |
| Escenario | Monitorización mínima |
|---|---|
| Antes de iniciar psicofármaco en ERC G3b, G4 o G5 | eGFR, creatinina, BUN, sodio, potasio, calcio, magnesio, bicarbonato, albúmina, ECG si riesgo de QT, lista completa de medicamentos. |
| Antidepresivos | Sodio a 1–2 semanas en pacientes con riesgo de hiponatremia; revisar sangrado con antiagregantes o anticoagulantes. Para citalopram/escitalopram, valorar ECG y electrolitos si hay riesgo de QT; con fluoxetina, revisar CYP2D6 y necesidad de reversibilidad rápida; con paroxetina, comprobar CrCl, carga anticolinérgica, sustratos de CYP2D6 y plan de retirada; con fluvoxamina, revisar CYP1A2/CYP2C19, benzodiacepinas de metabolismo oxidativo y sustratos de margen estrecho. Con IRSN, monitorizar presión arterial antes del inicio y durante la titulación, sodio en pacientes de riesgo, combinaciones serotoninérgicas y síntomas de discontinuación. Con venlafaxina, verificar formulación y reducción según CrCl; con desvenlafaxina, comprobar el máximo por CrCl; con duloxetina, verificar CrCl, hepatopatía o consumo sustancial de alcohol y la restricción regulatoria aplicable con CrCl <30 mL/min. Con mirtazapina, vigilar somnolencia diurna, ortostatismo y peso; solicitar hemograma si aparecen signos de infección. Con trazodona, reevaluar el beneficio sobre el sueño y el riesgo de hipotensión, caídas y QT; con bupropión, revisar dosis o frecuencia, presión arterial y riesgo convulsivo; con vortioxetina, náuseas e inhibidores potentes de CYP2D6; con agomelatina, transaminasas e interacciones por CYP1A2; con tricíclicos, ECG cuando corresponda, presión ortostática y carga anticolinérgica; con IMAO, presión arterial, interacciones farmacológicas y alimentarias y seguimiento especializado. |
| Antipsicóticos | Verificar CrCl cuando determine dosis o formulación —risperidona, paliperidona y amisulprida—. Valorar ECG, potasio y magnesio con riesgo de QT, especialmente para haloperidol, ziprasidona, amisulprida y paliperidona. Vigilar presión ortostática, sedación, caídas y EPS; peso, glucosa y lípidos con olanzapina y quetiapina; prolactina con risperidona, paliperidona y amisulprida; acatisia e impulsividad con aripiprazol. Con clozapina: recuento absoluto de neutrófilos según protocolo, función intestinal, ortostatismo, sedación o aspiración, parámetros metabólicos, monitorización cardíaca según protocolo institucional y niveles plasmáticos ante toxicidad, infección, inflamación, cambios del tabaquismo o interacciones relevantes. |
| Litio | Nivel valle a 12 horas; repetir 5–7 días después de inicio, cambio de dosis o interacción. eGFR y CrCl según la decisión, sodio, calcio, TSH, poliuria/nicturia, albuminuria cuando corresponda, interacciones y enfermedad aguda. |
| Valproato | Hemograma, plaquetas, transaminasas y albúmina. Nivel libre, cuando esté disponible, ante hipoalbuminemia, uremia avanzada, toxicidad o discordancia con el nivel total; amonio ante sospecha de encefalopatía. |
| Lamotrigina | Exantema y síntomas sistémicos; mareo, diplopía y ataxia; interacciones con valproato e inductores; valorar menor dosis de mantenimiento en deterioro renal significativo. |
| Carbamazepina/ Oxcarbazepina | Carbamazepina: sodio, hemograma, función hepática, interacciones y nivel ante toxicidad o falta de respuesta. Oxcarbazepina: CrCl para definir inicio, sodio basal y durante titulación, y síntomas de hiponatremia o toxicidad neurológica. |
| Benzodiacepinas y zolpidem | Indicación y duración; dosis acumulada; nivel de alerta, delirium y caídas; frecuencia respiratoria, apnea o hipercapnia; opioides, alcohol, gabapentinoides y otros sedantes; dependencia y síntomas de retirada; función hepática; función renal cuando existan metabolitos o conjugados acumulables; reevaluación después de enfermedad aguda; reducción gradual si existe uso crónico. |
| Gabapentina/pregabalina | CrCl y tendencia renal; indicación y dosis total real; horario y suplemento en HD; somnolencia, confusión, ataxia, mioclonías, caídas y edema; opioides, benzodiacepinas, antipsicóticos u otros depresores; reevaluar después de cambios de función renal o enfermedad aguda. |
| Trasplante renal | Lista completa de inmunosupresores, profilaxis y suplementos; eGFR y CrCl según la decisión, función hepática, potasio, magnesio y calcio; ECG si tacrolimus o psicofármacos con riesgo de QT; nivel valle de tacrolimus, ciclosporina, sirolimus o everolimus cuando se inicia, retira o modifica un modulador de CYP3A4/P-glicoproteína; temblor, ataxia, confusión, convulsiones, presión arterial, glucosa, lípidos, hemograma y proteinuria según el régimen; coordinación con el equipo de trasplante. |
| Hemodiálisis | Horario de administración, síntomas intradialíticos, hipotensión y suplementos post-HD, si aplica. Diferenciar mantenimiento, suplemento postdiálisis e indicación extracorpórea por intoxicación. |
3.1. Algoritmo práctico para selección y monitorización
La Figura 1 propone un algoritmo práctico para organizar la selección y monitorización de psicofármacos en la ERC. La secuencia integra el síndrome clínico, la urgencia, el estadio y la estabilidad de la función renal, la medida utilizada para dosificación, la diálisis, el trasplante, la fragilidad, el riesgo de QT, las interacciones y la capacidad de monitorización. No reemplaza las fichas técnicas, requiere verificar la formulación y la jurisdicción regulatoria y no representa una jerarquía comparativa de eficacia o seguridad. Sus nodos se apoyan en evidencia clínica, farmacocinética, regulatoria y de consenso de calidad heterogénea; las dosis y restricciones específicas se presentan en las tablas 1 a 56-9,14,17,19,27,29,35-37,42-81.
Primero debe confirmarse si el problema principal corresponde a depresión, ansiedad, insomnio, manía, psicosis, delirium, catatonia, abstinencia, deterioro cognitivo, dolor neuropático o fatiga/somnolencia. Antes de seleccionar un psicofármaco, deben revisarse uremia, infección, hipoxia, anemia, alteraciones electrolíticas, hipotiroidismo, dolor, prurito, trastornos del sueño, efectos farmacológicos, neurotoxicidad por inmunosupresores y disfunción del injerto. La intoxicación por litio, el delirium con riesgo, la catatonia, la manía o psicosis grave, la abstinencia, la conducta suicida, las convulsiones, la neurotoxicidad, el síndrome serotoninérgico y el síndrome neuroléptico maligno requieren manejo específico y quedan fuera del algoritmo electivo.
Después debe registrarse la eGFR actual y su tendencia, clasificar ERC G1, G2, G3a, G3b, G4 o G5 y establecer si la función es estable, progresiva o presenta lesión renal aguda, hemodiálisis, diálisis peritoneal o trasplante. La eGFR se utiliza para estadificar y seguir la ERC; cuando la ficha técnica o el estudio de dosificación utilice CrCl, debe calcularse mediante Cockcroft-Gault antes de definir la dosis o la formulación. No deben sustituirse automáticamente ambas medidas.
Antes de elegir una opción, deben evaluarse edad y fragilidad, función hepática, sodio, potasio, magnesio y calcio, QTc y cardiopatía, caídas o delirium previo, apnea o insuficiencia respiratoria, opioides y otros depresores, riesgo convulsivo, sangrado, carga anticolinérgica, peso y variables metabólicas, interacciones, respuesta previa, formulación y capacidad de monitorización. La selección se realiza por indicación y se filtra por necesidad de ajuste, medida renal utilizada, restricción por CrCl o formulación, principal riesgo diferencial, interacción crítica y necesidad de suplemento postdiálisis. La ausencia de ajuste renal no implica seguridad, eficacia ni tolerabilidad superiores, y una dosis inicial conservadora por fragilidad no constituye automáticamente un ajuste renal.
En hemodiálisis debe diferenciarse la dosis de mantenimiento del suplemento postdiálisis y del uso de depuración extracorpórea en intoxicaciones. Gabapentina y pregabalina requieren mantenimiento basado en CrCl y suplemento después de la sesión; sertralina, fluoxetina, citalopram, desvenlafaxina y zolpidem no requieren suplemento rutinario; lamotrigina presenta remoción parcial sin una pauta suplementaria estandarizada. En la diálisis peritoneal, la evidencia específica es insuficiente para extrapolar automáticamente estas pautas. En trasplante deben revisarse inmunosupresores y profilaxis, moduladores de CYP3A4/P-glicoproteína, azoles y macrólidos, niveles valle, función del injerto, QT y signos de neurotoxicidad.
Finalmente, se define la dosis según la ficha, la formulación y la medida renal pertinente, el criterio de titulación, la fecha de reevaluación, los controles de función renal, electrolitos y ECG cuando exista riesgo, las concentraciones plasmáticas cuando correspondan y los criterios de continuación, ajuste o retirada.
4. Antidepresivos en ERC
4.1. ISRS
Sertralina
La sertralina presenta baja dependencia de eliminación renal del fármaco activo y la información regulatoria no exige ajuste de dosis exclusivamente por función renal. Los datos disponibles indican además que no se elimina de manera clínicamente relevante por hemodiálisis y que no requiere una dosis suplementaria después de la sesión. Estas características pueden facilitar su uso en ERC avanzada, pero describen principalmente farmacocinética y dializabilidad; no demuestran mayor eficacia, tolerabilidad o seguridad global frente a otros ISRS52,82.
La evidencia clínica específica es heterogénea. En pacientes con ERC G3a-G5 no dependiente de diálisis, el ensayo aleatorizado de Hedayati et al. no encontraron mejoría significativa de los síntomas depresivos frente a placebo. En hemodiálisis, algunos estudios pequeños han observado mejoría frente a ausencia de tratamiento o una ventaja modesta frente a terapia cognitivo-conductual, mientras que otro ensayo controlado con placebo no mostró diferencias y presentó pérdidas importantes. No existen comparaciones directas suficientes entre sertralina y otros ISRS que permitan establecer superioridad44,47-51.
No se requiere un ajuste renal formal. En pacientes mayores, frágiles, con polifarmacia, antecedentes de intolerancia o en hemodiálisis, puede considerarse iniciar con 25 mg/día y aumentar a 50 mg/día después de una a dos semanas según tolerabilidad. Esta es una estrategia de titulación conservadora, no una reducción demostrada como necesaria por la función renal. Deben vigilarse especialmente los efectos gastrointestinales y, en pacientes de alto riesgo, hiponatremia, sangrado durante el uso concomitante de antiagregantes o anticoagulantes y activación inicial49,50,82.
Escitalopram
Escitalopram no requiere ajuste renal rutinario en deterioro leve o moderado. En deterioro severo, la información es limitada: la ficha estadounidense no ha establecido la dosis con CrCl <20 mL/min, mientras que la ficha europea recomienda cautela con CrCl <30 mL/min. La dosis adulta habitual es 10 mg/día; puede considerarse iniciar con 5 mg/día en personas mayores, frágiles, con antecedentes de intolerancia o cuando coexistan inhibidores de CYP2C19, otros fármacos que prolonguen el QT o mayor vulnerabilidad a efectos adversos, como titulación conservadora y no como ajuste renal. La necesidad de superar 10 mg/día debe individualizarse según respuesta, edad y riesgo cardíaco o electrolítico. Tiene bajo potencial de inhibición enzimática, pero deben revisarse inhibidores de CYP2C19 y otros fármacos que prolongan el QT; vigilar hiponatremia y sangrado en pacientes de riesgo. Un ensayo pequeño y abierto en hemodiálisis observó mayor reducción sintomática frente a placebo, sin demostrar superioridad sobre otros ISRS40,42,43,45,83,84.
Fluoxetina
La fluoxetina se metaboliza principalmente en el hígado y forma el metabolito activo norfluoxetina; ambos tienen vida media prolongada. Estudios farmacocinéticos pequeños no muestran cambios clínicamente importantes en deterioro renal o hemodiálisis, por lo que no suele requerir ajuste renal rutinario ni suplemento postdiálisis. Puede considerarse iniciar con 10 mg/día en personas con ansiedad inicial, bajo peso, fragilidad, antecedentes de intolerancia, uso concomitante de sustratos de CYP2D6 clínicamente relevantes o combinación con otros fármacos serotoninérgicos, como titulación conservadora y no como ajuste renal. Su baja reversibilidad puede hacerla menos conveniente cuando se anticipa un cambio rápido de tratamiento. Fluoxetina y norfluoxetina inhiben CYP2D6 de forma clínicamente relevante y persistente, por lo que deben revisarse interacciones concretas y otros fármacos serotoninérgicos. La evidencia de eficacia en hemodiálisis es limitada y heterogénea; un ensayo de 2026 aporta una señal secundaria de baja certeza85-92.
Paroxetina
En deterioro renal severo definido por CrCl <30 mL/min, aumenta la exposición a paroxetina. Para tabletas de liberación inmediata, la ficha estadounidense indica iniciar con 10 mg/día y no superar 40 mg/día; la ficha europea aconseja utilizar el extremo inferior del intervalo. Esta recomendación se fundamenta en CrCl, no en eGFR. La evidencia clínica específica en ERC es escasa y no permite establecer superioridad o inferioridad frente a otros ISRS. La paroxetina tiene una carga anticolinérgica clínicamente relevante, especialmente en adultos mayores, y puede asociarse con sedación, hipotensión ortostática, aumento de peso, disfunción sexual y síndrome de discontinuación; además, inhibe CYP2D6. La ERC aislada no obliga a evitarla, pero puede ser menos conveniente ante vulnerabilidad anticolinérgica, riesgo de delirium o caídas, interrupciones previsibles del tratamiento o uso de sustratos sensibles de CYP2D645,93-99.
Fluvoxamina
La fluvoxamina se metaboliza principalmente en el hígado y no dispone de un esquema de ajuste renal validado por CrCl o eGFR; en deterioro renal se aconseja iniciar con dosis baja y monitorizar. La evidencia directa se limita a un estudio abierto de siete pacientes en hemodiálisis, con farmacocinética evaluada en tres, insuficiente para establecer un ajuste o suplemento postdiálisis rutinario. Tiene eficacia demostrada para TOC en la población general, no específicamente en ERC. Inhibe con fuerza CYP1A2 y CYP2C19 y, en menor grado o de forma variable, CYP2C9, CYP2D6 y CYP3A4. Puede aumentar la exposición a clozapina, olanzapina y benzodiacepinas de metabolismo oxidativo; con warfarina requiere vigilancia de la razón internacional normalizada (INR) y puede prolongar la eliminación de cafeína. La ERC o la polifarmacia aisladas no obligan a evitarla, pero puede ser menos conveniente cuando existen sustratos sensibles o de margen estrecho que no pueden monitorizarse100-108.
Citalopram
El citalopram presenta baja dependencia de eliminación renal; un estudio farmacocinético de cuatro pacientes en hemodiálisis encontró depuración oral similar a controles y remoción cercana al 1%, por lo que no se espera suplemento postdiálisis, aunque la evidencia directa es pequeña. Su principal limitación en ERC avanzada es la prolongación del QT dependiente de la dosis, especialmente con cardiopatía, bradicardia, QTc prolongado, hipokalemia, hipomagnesemia, fluctuaciones electrolíticas o fármacos que prolongan el QT. En hemodiálisis, cohortes de nuevos usuarios asociaron citalopram/escitalopram, agrupados como ISRS de mayor potencial de QT, con mayor riesgo de muerte súbita que ISRS de menor potencial; esto no diferencia ambos fármacos ni demuestra superioridad global. La ERC aislada no constituye una contraindicación. En deterioro renal severo, donde los datos son limitados, la dosificación debe individualizarse. Puede considerarse un inicio conservador por fragilidad o riesgo de QT, con corrección de electrolitos y ECG cuando corresponda. La evidencia de eficacia específica es escasa y no existen comparaciones directas con otros ISRS41-43,109,110.
4.2. IRSN
Venlafaxina
La venlafaxina se metaboliza a O-desmetilvenlafaxina, metabolito activo, y la función renal influye en la depuración de ambos compuestos. En hemodiálisis, un estudio farmacocinético de dosis única observó una reducción aproximada del 55% de su depuración, prolongación de las vidas medias y escasa dializabilidad. La magnitud del ajuste depende de la formulación y la jurisdicción: para liberación prolongada, la ficha estadounidense indica reducir 25–50% con CrCl 30–89 mL/min y 50% o más con CrCl <30 mL/min o hemodiálisis; la ficha británica no exige reducción con una tasa de filtración glomerular (GFR, por sus siglas en inglés) de 30–70 mL/min, aunque recomienda cautela, y aconseja reducir 50% con GFR <30 mL/min o hemodiálisis. Una dosis de 37,5 mg/día puede emplearse como inicio conservador, pero no es un ajuste renal validado; la administración cada 48 horas no es una pauta renal estándar para venlafaxina. Por su escasa dializabilidad, no se espera suplemento postdiálisis. Deben vigilarse presión arterial, tolerabilidad y síntomas de discontinuación. La evidencia clínica específica en ERC o diálisis es insuficiente y no demuestra inferioridad global frente a otros antidepresivos25,27,45,111.
Desvenlafaxina
La desvenlafaxina presenta eliminación renal clínicamente relevante; aproximadamente 45% de la dosis se excreta sin cambios en orina. La ficha estadounidense basa el ajuste en CrCl calculado mediante Cockcroft–Gault: con CrCl 30–50 mL/min, la dosis máxima es 50 mg/día; con CrCl 15–29 mL/min o ERT con CrCl <15 mL/min, la dosis máxima es 25 mg/día o 50 mg cada 48 horas. No deben administrarse dosis suplementarias después de hemodiálisis. Estas restricciones posológicas se fundamentan en farmacocinética e información regulatoria y no demuestran inferioridad clínica. La evidencia específica en ERC o hemodiálisis es insuficiente. Deben vigilarse presión arterial, tolerabilidad y síntomas de discontinuación26,45.
Duloxetina
La duloxetina se metaboliza principalmente en el hígado, pero el deterioro renal severo aumenta la exposición tanto al fármaco como a sus metabolitos. En un estudio de dosis única, los pacientes con ERT presentaron aproximadamente el doble de la concentración máxima (Cmax) y del área bajo la curva (AUC) de duloxetina, mientras que la exposición a metabolitos conjugados inactivos aumentó en mayor grado. Con CrCl 30–80 mL/min no suele requerirse ajuste exclusivamente por función renal. La formulación regulatoria varía: la ficha estadounidense aconseja evitar duloxetina con CrCl estimado <30 mL/min, mientras que la ficha británica/europea la contraindica en ese umbral. La recomendación debe expresarse en CrCl y no sustituirse automáticamente por eGFR o estadio de ERC. La evidencia clínica específica en ERC o hemodiálisis para depresión, ansiedad o dolor neuropático es limitada. Deben vigilarse náuseas, presión arterial, hepatotoxicidad y síntomas de discontinuación38,39,45,112.
4.3. Otros antidepresivos
Mirtazapina
La mirtazapina presenta menor depuración con CrCl <40 mL/min, pero no existe una reducción renal fija. Puede considerarse un inicio conservador y titulación lenta, especialmente ante fragilidad o somnolencia basal. La sedación y el aumento del apetito pueden orientar la selección cuando la depresión coexiste con insomnio o bajo apetito, sin demostrar superioridad clínica. Estudios breves en hemodiálisis sugieren posible beneficio para prurito urémico, con somnolencia frecuente y sin evidencia de eficacia antidepresiva comparativa o seguridad prolongada. No se recomienda su uso rutinario como hipnótico en ausencia de una indicación antidepresiva u otra indicación clínica definida45,113-116.
Trazodona
La información estadounidense indica que la trazodona no ha sido estudiada en deterioro renal y recomienda cautela; la ficha británica no exige ajuste habitual, aunque aconseja cautela en deterioro severo. No existe una pauta renal validada ni un suplemento postdiálisis establecido. Las dosis bajas utilizadas como hipnótico no equivalen a tratamiento antidepresivo ni constituyen un ajuste renal. En un ensayo en hemodiálisis, trazodona no mejoró el insomnio frente a placebo y se asoció con más eventos adversos graves. Su uso rutinario y crónico como hipnótico puede ser menos conveniente ante fragilidad, hipotensión, caídas o vulnerabilidad cardíaca117-119.
Bupropión
El deterioro renal puede modificar de forma diferente la exposición a bupropión y a sus metabolitos activos. En deterioro renal no dialítico aumentó la exposición al fármaco original, mientras que un estudio pequeño en hemodiálisis observó acumulación de metabolitos con farmacocinética del fármaco relativamente conservada. Las fichas aconsejan considerar una reducción de dosis, frecuencia o ambas, pero no existe una pauta renal cuantitativa validada. No se recomienda evitar una formulación específica únicamente por ERC ni adoptar intervalos experimentales como estándar. Deben revisarse el riesgo convulsivo, la presión arterial, la activación y las interacciones por CYP2B6 y con sustratos de CYP2D6120-122.
Vortioxetina
Los estudios farmacocinéticos no muestran cambios clínicamente relevantes según función renal y no se requiere ajuste renal rutinario, incluso en ERT. En un estudio pequeño se perdió solo una fracción limitada durante hemodiálisis, por lo que no se recomienda suplemento postdiálisis. Estas características no demuestran mayor eficacia, tolerabilidad o seguridad frente a otros antidepresivos, y la evidencia clínica específica en ERC es escasa. Deben vigilarse náuseas y riesgos serotoninérgicos, y revisarse inhibidores potentes de CYP2D646,123,124.
Agomelatina
Un estudio farmacocinético pequeño no mostró cambios relevantes en deterioro renal severo y no se ha establecido un ajuste renal, aunque la experiencia clínica en deterioro moderado-severo es limitada. Su principal restricción es hepática: requiere monitorización de transaminasas y está contraindicada en hepatopatía; también deben revisarse interacciones por CYP1A2. Un ensayo pequeño en ERC G2, G3a, G3b o G4 no permite establecer ventaja frente a otros antidepresivos. Puede ser menos conveniente cuando no pueda garantizarse monitorización hepática o exista una interacción clínicamente relevante por CYP1A2. Su utilidad práctica depende además de la disponibilidad regional98,125.
Antidepresivos tricíclicos e IMAO
Los antidepresivos tricíclicos no presentan una pauta renal uniforme. La evidencia directa es escasa y difiere por molécula: la farmacocinética del fármaco original no cambió de forma significativa para nortriptilina en una serie de insuficiencia renal crónica, aunque algunos metabolitos conjugados se acumularon; doxepina y desmetildoxepina no se removieron de manera clínicamente relevante por hemodiálisis en un estudio pequeño. Su principal limitación clínica en ERC deriva de la carga anticolinérgica, ortostática y cardiovascular, además de la toxicidad en sobredosis. Suelen no preferirse ante fragilidad, delirium, caídas, retención urinaria, estreñimiento, QT prolongado o cardiopatía, la ERC aislada no constituye una contraindicación uniforme para toda la clase45,95,126-128.
Los IMAO también requieren individualización por molécula. Fenelzina e isocarboxazida presentan restricciones regulatorias en deterioro renal severo; algunas fichas de tranilcipromina desaconsejan su uso en ese contexto, mientras que moclobemida no requiere ajuste renal. Su utilización es infrecuente y suele reservarse para indicaciones especializadas por hipotensión, interacciones farmacológicas, restricciones alimentarias y riesgo de crisis hipertensiva o síndrome serotoninérgico129-132.
5. Antipsicóticos en ERC
Haloperidol
El haloperidol se metaboliza principalmente por vías no renales y no dispone de un ajuste renal cuantitativo validado. En deterioro renal severo, puede considerarse una titulación conservadora por fragilidad y vulnerabilidad clínica. El delirium no trata la causa ni ha demostrado reducir consistentemente su duración; puede utilizarse durante periodos breves para controlar agitación peligrosa después de abordar los precipitantes. Las dosis de 0,25–1 mg por vía oral o intramuscular corresponden a manejo conservador por indicación y tolerabilidad, no a un ajuste renal. Deben vigilarse QT y síntomas extrapiramidales. La vía intravenosa no está aprobada en la información estadounidense y, si se utiliza fuera de indicación, requiere monitorización ECG y corrección de electrolitos133-135.
Risperidona
La risperidona se convierte en 9-hidroxirisperidona, metabolito activo que integra la fracción activa junto con el fármaco original. La depuración de esta fracción disminuye el deterioro renal. Para la formulación oral, la ficha estadounidense recomienda iniciar con 0,5 mg dos veces al día cuando CrCl es <30 mL/min y titular lentamente. Dosis inferiores, como 0,25 mg, pueden considerarse por fragilidad, hipotensión o sensibilidad farmacodinámica, pero no corresponden a un ajuste renal validado. Deben vigilarse síntomas extrapiramidales, prolactina, ortostatismo y sedación. La evidencia en hemodiálisis es limitada y no permite establecer una preferencia comparativa22,53,136.
Paliperidona
La paliperidona presenta alta dependencia de eliminación renal y la dosificación debe basarse en CrCl y formulación. Para la presentación oral, la ficha estadounidense recomienda iniciar con 3 mg/día y no superar 6 mg/día con CrCl 50–79 mL/min; con CrCl 10–49 mL/min, iniciar con 1,5 mg/día y no superar 3 mg/día; con CrCl <10 mL/min no se recomienda su uso por ausencia de estudio suficiente. Las formulaciones mensuales y trimestrales no se recomiendan con CrCl <50 mL/min y requieren esquemas específicos en deterioro leve. Esta restricción de los LAI no constituye una contraindicación universal de la formulación oral. Antes de una inyección debe verificarse CrCl, porque la exposición prolongada dificulta corregir rápidamente una dosis inadecuada23.
Olanzapina
La olanzapina se metaboliza principalmente en el hígado; solo una fracción pequeña se elimina sin cambio por orina y no suele requerir ajuste renal. La información regulatoria indica que no se remueve de manera relevante por hemodiálisis. Esto no demuestra mayor seguridad global. Puede considerarse cuando su perfil clínico sea apropiado, valorando sedación, ortostatismo, peso, glucosa, lípidos y apnea del sueño. Una dosis inicial de 2,5–5 mg responde a fragilidad y tolerabilidad, no a un ajuste renal validado137.
Quetiapina
La quetiapina se metaboliza principalmente en el hígado y no suele requerir ajuste renal; la evidencia farmacocinética directa procede de estudios pequeños. La dosis inicial puede reducirse ante edad avanzada, fragilidad, hipotensión o sedación, pero 12,5–25 mg no constituye tratamiento completo de psicosis o manía ni un ajuste renal. El uso crónico rutinario como hipnótico sin una indicación psiquiátrica definida puede ser menos conveniente por su carga sedante, ortostática y metabólica. En hemodiálisis no se ha establecido suplemento rutinario53,138,139.
Aripiprazol
El aripiprazol no suele requerir ajuste por función renal y un estudio pequeño no identificó cambios farmacocinéticos clínicamente relevantes con CrCl <30 mL/min. Puede considerarse cuando se desea menor sedación o carga metabólica que con olanzapina, sin que ello establezca superioridad global en ERC. Una dosis inicial de 2–5 mg responde a fragilidad y tolerabilidad, no a ajuste renal. Deben vigilarse acatisia, insomnio e impulsividad y revisarse inhibidores o inductores de CYP2D6/CYP3A4. No se ha establecido suplemento postdiálisis rutinario53,140,141.
Ziprasidona
La ziprasidona oral no suele requerir ajuste renal y un estudio de dosis múltiples no encontró un efecto clínicamente relevante de la hemodiálisis. Su conveniencia depende principalmente del riesgo de QT y de la posibilidad de administrarla con una comida suficiente. Puede ser menos conveniente ante QT prolongado, alteraciones electrolíticas inestables, bradicardia, cardiopatía, combinación con otros fármacos que prolongan el QT o ingesta insuficiente; no existe evidencia comparativa que permita clasificarla globalmente como no preferente en hemodiálisis11,134,142,143.
Amisulprida
La amisulprida se elimina principalmente por vía renal y requiere ajuste posológico basado en CrCl: la mitad de la dosis con CrCl 30–60 mL/min y un tercio con CrCl 10–30 mL/min. Con CrCl <10 mL/min, las fichas no son uniformes y oscilan entre no recomendar el uso y exigir extrema cautela; debe seguirse la información local. Es muy débilmente dializable y no se ha establecido suplemento postdiálisis. Puede ser menos conveniente en función renal extrema por la limitada experiencia y el riesgo de exposición elevada, sin que ello demuestre inferioridad de eficacia frente a otros antipsicóticos24,144.
Clozapina
La clozapina se metaboliza extensamente y la ERC aislada no constituye una contraindicación, pero la farmacocinética en deterioro renal avanzado está poco estudiada y la ficha estadounidense indica que puede ser necesario reducir la dosis ante deterioro renal significativo. Debe iniciarse y titularse lentamente de acuerdo con los protocolos generales de clozapina, con cautela adicional ante fragilidad, hipotensión o inflamación. Requiere monitorización hematológica, intestinal, metabólica y cardíaca según protocolo institucional. Los niveles plasmáticos pueden ser útiles ante toxicidad, falta de respuesta, infección o inflamación, cambios en tabaquismo e interacciones, especialmente con fluvoxamina. La evidencia en hemodiálisis es insuficiente para establecer suplemento u horario respecto de la sesión53,145,146.
6. Estabilizadores del ánimo
6.1. Litio
El litio se elimina casi exclusivamente por vía renal y posee un margen terapéutico estrecho. Su depuración disminuye con deterioro renal, depleción de volumen, cambios importantes en la ingesta de sodio y medicamentos como AINE, IECA, ARA-II y diuréticos. Debe utilizarse eGFR para clasificar y seguir la ERC, y CrCl cuando la ficha técnica base la dosificación en Cockcroft–Gault. La ficha estadounidense recomienda dosis iniciales menores y titulación lenta con CrCl de 30–89 mL/min y desaconseja su uso con CrCl <30 mL/min; este umbral regulatorio no constituye por sí solo una regla universal de suspensión en todo paciente previamente estable15-18,54.
La exposición prolongada se asocia con resistencia renal a la vasopresina, alteraciones tubulares y mayor riesgo de nefropatía tubulointersticial crónica, aunque la velocidad de deterioro y el riesgo individual son heterogéneos. La decisión de iniciar, continuar o retirar debe integrar respuesta psiquiátrica, gravedad y patrón de recaídas, conducta suicida previa, tendencia de eGFR, poliuria, albuminuria cuando corresponda, episodios de toxicidad, comorbilidades, alternativas y capacidad de monitorización. En ERC progresiva o avanzada se recomienda valoración conjunta con nefrología; si se decide retirar y no existe toxicidad urgente, la reducción debe ser gradual15,16,54-57.
La litemia debe obtenerse como nivel valle aproximadamente 12 horas después de la dosis y repetirse 5–7 días después de iniciar, modificar la dosis o introducir una interacción relevante. La frecuencia posterior depende de estabilidad y riesgo: suele ser más estrecha durante el primer año, en ERC, edad avanzada, niveles altos, interacciones o control clínico inestable. Deben vigilarse eGFR, sodio, calcio, hormona estimulante de la tiroides (TSH), poliuria, nicturia y signos de neurotoxicidad. Ante deshidratación significativa, vómito o diarrea, sepsis, lesión renal aguda o imposibilidad de mantener una ingesta adecuada, debe suspenderse temporalmente y realizarse valoración clínica, renal y de litemia. En intoxicación, la indicación de hemodiálisis depende del patrón de exposición, la función renal, la clínica y la concentración, siguiendo criterios toxicológicos como los del grupo Extracorporeal Treatments in Poisoning (EXTRIP) y vigilando el rebote postdiálisis6,17,18,57.
6.2. Valproato, lamotrigina, carbamazepina y oxcarbazepina
El valproato se metaboliza principalmente en el hígado y no suele requerir ajuste exclusivamente renal. Sin embargo, la uremia, la hipoalbuminemia y la unión proteica dependiente de la concentración pueden aumentar de manera variable la fracción libre. Un nivel total aparentemente terapéutico no excluye una exposición activa elevada. Puede considerarse la medición de valproato libre, cuando esté disponible, ante hipoalbuminemia, uremia avanzada, discordancia entre nivel total y respuesta o signos de toxicidad. Las ecuaciones de corrección tienen limitaciones y no sustituyen la medición directa en pacientes complejos. Deben vigilarse hemograma, plaquetas, función hepática y albúmina; el amonio se reserva para sospecha de encefalopatía12,14.
La lamotrigina se metaboliza por glucuronidación y sus metabolitos se eliminan parcialmente por vía renal. La dosis inicial y la titulación deben continuar determinadas por el uso concomitante de valproato o inductores enzimáticos y por el riesgo de exantema. En deterioro renal significativo puede requerirse una dosis de mantenimiento menor, aunque la evidencia específica es limitada. La hemodiálisis remueve una fracción del fármaco, pero no existe una pauta estandarizada de suplemento postdiálisis. Puede considerarse cuando su eficacia para la fase bipolar sea apropiada, especialmente en mantenimiento con predominio depresivo; no constituye una opción renalmente superior ni un tratamiento establecido para manía aguda58,59,147.
La carbamazepina tiene metabolismo hepático, autoinducción y múltiples interacciones, sin una pauta renal cuantitativa validada. Puede ser menos conveniente cuando existen interacciones clínicamente relevantes, sodio bajo o fluctuante, enfermedad hepática, alteraciones hematológicas o imposibilidad de monitorización. La decisión debe basarse en la fase bipolar, la respuesta previa y las interacciones concretas, no en la polifarmacia aislada62,148.
La oxcarbazepina se transforma en el metabolito monohidroxilado activo, cuya eliminación depende de la función renal. Con CrCl <30 mL/min debe iniciarse habitualmente con 50% de la dosis inicial y titularse lentamente. Debe vigilarse el sodio, especialmente ante edad avanzada, diuréticos, otros medicamentos asociados con síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética (SIADH) o ingesta reducida. Los síntomas neurológicos pueden confundirse con uremia o toxicidad farmacológica. Su evidencia en trastorno bipolar es limitada y no permite considerarla equivalente a carbamazepina ni eficaz de manera uniforme en todas las fases28,29,60,61.
7. Benzodiacepinas y zolpidem
Las benzodiacepinas no constituyen una categoría farmacocinética uniforme. En ERC, su tolerabilidad depende de la molécula, la indicación, la vía, la duración, la dosis acumulada, los metabolitos, la edad, la fragilidad, la función hepática, la apnea o insuficiencia respiratoria y el uso concomitante de opioides u otros depresores. Una dosis inicial conservadora puede ser razonable en pacientes vulnerables, pero no debe presentarse como ajuste renal cuando no existe una pauta validada. El uso crónico rutinario para ansiedad o insomnio puede ser menos conveniente por sedación, caídas, delirium, dependencia y retirada; cuando se decide reducir un tratamiento establecido, la suspensión debe ser gradual13,30-34,63,64,66.
El lorazepam se glucuronida a un conjugado inactivo cuya eliminación disminuye en insuficiencia renal avanzada. En estudios pequeños, la farmacocinética del lorazepam activo cambió poco y la hemodiálisis eliminó una proporción reducida del fármaco intacto. No existe una pauta cuantitativa de ajuste exclusivamente renal; la dosis debe definirse según la indicación, la vía y la vulnerabilidad clínica. La ERC por sí sola no excluye su uso ante una indicación aguda, como catatonia o abstinencia. El clonazepam se metaboliza principalmente en el hígado y no dispone de una pauta renal específica; su vida media prolongada puede hacerlo menos conveniente cuando se necesita rápida reversibilidad. El diazepam posee metabolitos activos y una duración de acción prolongada, por lo que puede ser menos conveniente ante fragilidad o alta vulnerabilidad a sedación, sin constituir una contraindicación renal universal. El alprazolam no ofrece una ventaja renal establecida y su uso crónico puede complicarse por dependencia, rebote, retirada e interacciones metabólicas13,30-32,35,36,65.
En insuficiencia renal grave, la administración repetida o la infusión prolongada de midazolam puede producir despertar tardío por acumulación de metabolitos glucuronidados activos. Durante una infusión deben reevaluarse la indicación, la dosis acumulada, la profundidad de sedación y la ventilación; estos hallazgos no deben extrapolarse automáticamente a una dosis procedimental aislada. Zolpidem no requiere ajuste renal rutinario ni se espera suplemento después de hemodiálisis. Estas características no demuestran mayor seguridad ni justifican el uso crónico. Cuando se selecciona para insomnio, debe utilizarse dentro de un plan definido, con reevaluación de eficacia, alerta diurna, caídas, riesgo respiratorio, dependencia y conductas complejas durante el sueño33,34,37,64.
8. Antidemenciales
La evidencia específica sobre antidemenciales en ERC es principalmente farmacocinética y no demuestra diferencias comparativas de eficacia. La selección debe integrar la indicación y los objetivos funcionales, además de bradicardia, síncope, pérdida de peso, efectos gastrointestinales, fragilidad e interacciones4,5,149-152.
Donepezilo. Dos estudios pequeños, uno de dosis única con CrCl <30 mL/min y otro a estado estable en deterioro moderado, no encontraron cambios farmacocinéticos clínicamente relevantes. No suele requerir ajuste exclusivamente renal, aunque la evidencia en ERT o diálisis es insuficiente. Deben vigilarse bradicardia, síncope, efectos gastrointestinales, pérdida de peso y trastornos del sueño71,72,149.
Rivastigmina. Un análisis farmacocinético poblacional de cápsulas y parches no encontró relación entre CrCl o eGFR y las concentraciones de rivastigmina o su metabolito, por lo que no se requiere ajuste renal rutinario. La formulación transdérmica puede modificar la tolerabilidad gastrointestinal, pero no elimina los efectos colinérgicos ni constituye una ventaja renal73,150.
Galantamina. Su exposición aumenta con el deterioro renal. La ficha estadounidense limita la dosis a 16 mg/día cuando CrCl es 9-59 mL/min y no recomienda su uso con CrCl <9 mL/min. Esta recomendación se basa en CrCl y no debe sustituirse automáticamente por eGFR151.
Memantina. La exposición y la vida media aumentan conforme disminuye el CrCl. Con CrCl 5-29 mL/min por Cockcroft-Gault, la formulación de liberación inmediata tiene una dosis objetivo de 5 mg dos veces al día y la de liberación prolongada un máximo de 14 mg/día. Deben vigilarse mareo, confusión, estreñimiento e hipertensión; la evidencia específica en diálisis es limitada74,152.
9. Otros psicofármacos
9.1. Psicoestimulantes, atomoxetina y modafinilo
El metilfenidato no se ha estudiado adecuadamente en deterioro renal; la expectativa de un efecto farmacocinético pequeño deriva de su baja excreción urinaria sin cambios y de que el metabolito principal es poco activo. Esta inferencia no demuestra seguridad específica en ERC. La prescripción debe basarse en la indicación y en el riesgo cardiovascular y neuropsiquiátrico153.
En ERT, atomoxetina mostró mayor exposición absoluta, pero la diferencia dejó de ser relevante al corregir por peso; la información estadounidense permite el régimen habitual. El modafinilo no mostró cambios importantes del fármaco original con CrCl ≤20 mL/min, aunque la exposición al metabolito ácido inactivo aumentó. Ninguno dispone de una pauta renal específica validada. Antes de añadir un estimulante o promotor de vigilia, deben evaluarse causas reversibles de fatiga o somnolencia y monitorizar presión arterial, frecuencia cardiaca, sueño, ansiedad, interacciones y respuesta clínica.154,155
9.2. Gabapentinoides
La gabapentina se elimina sin cambios por vía renal; su depuración disminuye y la vida media aumenta de forma proporcional al deterioro del CrCl. La dosis y la frecuencia deben basarse en CrCl y, en hemodiálisis, en una dosis de mantenimiento ajustada más un suplemento posterior a la sesión según la formulación y la ficha aplicable. Un estudio farmacocinético en pacientes anúricos confirmó eliminación dialítica y redistribución posterior. La somnolencia, confusión, ataxia o mioclonías deben motivar revisión inmediata de la dosis, la función renal y los fármacos concomitantes20,67,68.
La pregabalina también se elimina principalmente por vía renal, con depuración proporcional al CrCl, y requiere reducción de la dosis diaria y suplemento después de hemodiálisis según la pauta regulatoria. En una cohorte de 140.899 pacientes en hemodiálisis, gabapentina y pregabalina se asociaron de manera dependiente de la dosis con alteración del estado mental, caídas o fracturas; al tratarse de un estudio observacional, no demuestra causalidad. La combinación con opioides u otros depresores requiere mayor vigilancia. Las recomendaciones EXTRIP sobre depuración extracorpórea corresponden a intoxicación y no sustituyen la pauta de tratamiento crónico19,21,69,70.
10. Diálisis y psicofármacos
La hemodiálisis elimina mejor los fármacos con bajo peso molecular, baja unión a proteínas, bajo volumen de distribución, alta hidrosolubilidad y fracción libre plasmática. Muchos psicofármacos son lipofílicos, tienen alto volumen de distribución y alta unión proteica; por tanto, no se eliminan de forma clínicamente importante por diálisis6-8,17,19.
Los psicofármacos en los que la diálisis tiene mayor relevancia clínica son litio, gabapentina y pregabalina. En litio, la hemodiálisis se utiliza principalmente en intoxicación grave y puede requerir sesiones repetidas por rebote; este dato no implica una pauta de suplemento durante tratamiento crónico. La lamotrigina se remueve de forma parcial, pero no existe un suplemento postdiálisis estandarizado. En valproato, la reducción durante una sesión terapéutica suele ser modesta y no obliga a suplementar; su dializabilidad aumenta en sobredosis grave. La venlafaxina y la O-desmetilvenlafaxina son pobremente dializables; no se espera suplemento postdiálisis, pero debe mantenerse la reducción correspondiente a hemodiálisis. Desvenlafaxina no requiere suplemento y debe respetarse el máximo de ERT: 25 mg/día o 50 mg cada 48 horas. La sertralina no parece eliminarse de manera clínicamente relevante; fluoxetina y norfluoxetina tampoco, y citalopram mostró remoción mínima en un estudio farmacocinético pequeño. Para mirtazapina, bupropión, vortioxetina y algunos tricíclicos, los datos directos proceden de estudios pequeños y no se ha establecido un suplemento postdiálisis rutinario. Para el lorazepam, la hemodiálisis elimina poco fármaco intacto y no se espera suplemento rutinario; el zolpidem no se remueve de forma clínicamente relevante y tampoco requiere suplemento postdiálisis. La evidencia directa es pequeña y no sustituye la monitorización clínica de sedación o depresión respiratoria.34,35,37 Para los antipsicóticos, la evidencia directa en hemodiálisis es escasa y procede principalmente de reportes y series pequeñas. La olanzapina no se remueve de manera significativa según la información de prescripción. Un estudio de dosis múltiples no encontró un efecto clínicamente relevante de la hemodiálisis sobre la ziprasidona oral. Para haloperidol se esperan solo cantidades pequeñas removidas, y para quetiapina, aripiprazol, risperidona, paliperidona y clozapina no existe evidencia suficiente para establecer pautas universales de suplemento o de horario respecto de la sesión. La amisulprida es muy débilmente dializable, por lo que el ajuste por CrCl es más relevante que una dosis postdiálisis. La tabla 4 resume estas consideraciones17,19-21,24,26,27,34,52, 53,82,87,88,109,114,122,124,126-128,137,142,147.
Las consideraciones importantes en diálisis incluyen administrar fármacos dializables después de hemodiálisis o con suplemento postdiálisis cuando corresponda, evitar sedantes antes de sesiones en pacientes con hipotensión intradialítica, no atribuir automáticamente fatiga o confusión postdiálisis a depresión o ansiedad, considerar dializabilidad y rebote tisular en intoxicaciones, y recordar que la diálisis peritoneal suele depurar fármacos de forma más lenta y menos intensa que la hemodiálisis6-8,17,19.
11. Trasplante renal e interacciones con inmunosupresores
Después del trasplante renal, la aparición de depresión, ansiedad, insomnio, psicosis, temblor o confusión no debe atribuirse automáticamente a un trastorno psiquiátrico primario. El diagnóstico diferencial incluye neurotoxicidad por inmunosupresores, exposición a corticosteroides, infección, alteraciones electrolíticas, interacciones farmacológicas y disfunción del injerto. La función renal y la exposición a inmunosupresores pueden fluctuar; por tanto, la selección y la dosis del psicofármaco deben basarse en el estado actual del injerto y del régimen concomitante, no solo en el antecedente de trasplante75,76,80,81.
El tacrolimus y la ciclosporina poseen margen terapéutico estrecho, son sustratos de CYP3A y P-glicoproteína y requieren monitorización de concentraciones. Los inhibidores de CYP3A4/P-glicoproteína pueden aumentar su exposición, mientras que los inductores pueden reducirla y favorecer infrainmunosupresión. El tacrolimus puede prolongar QT/QTc y ambos inhibidores de calcineurina pueden producir temblor, alteración del estado mental, convulsiones o encefalopatía posterior reversible. La neurotoxicidad no siempre coincide con una concentración claramente supraterapéutica, por lo que el nivel valle debe interpretarse junto con la clínica, la presión arterial, los electrolitos y la función del injerto75,76,79-81. Sirolimus y everolimus también son sustratos de CYP3A4 y P-glicoproteína. Los inhibidores potentes pueden elevar sus concentraciones y los inductores reducirlas; cuando se modifica un modulador enzimático, se requiere coordinación con el equipo de trasplante y monitorización de niveles. Los inhibidores de la diana mecanística de rapamicina (mTOR) pueden añadir hiperlipidemia, hiperglucemia, edema, proteinuria y alteraciones hematológicas, aspectos relevantes al seleccionar psicofármacos con carga metabólica o hematológica77,78.
Entre los psicofármacos incluidos en esta revisión, las interacciones de mayor relevancia práctica son la inducción enzimática y la suma de toxicidades. La carbamazepina puede disminuir las concentraciones de tacrolimus, ciclosporina, sirolimus y everolimus; oxcarbazepina también puede reducir ciclosporina y posee capacidad inductora. Su inicio, suspensión o cambio de dosis no debe realizarse sin coordinación con el equipo de trasplante y un plan de niveles, porque la infrainmunosupresión puede aumentar el riesgo de rechazo. Los azoles y macrólidos utilizados como tratamiento o profilaxis pueden elevar simultáneamente la exposición al inmunosupresor y a psicofármacos sustratos de CYP3A4, como quetiapina, aripiprazol o midazolam; esta advertencia se basa principalmente en farmacocinética y debe confirmarse para cada combinación concreta75-79.
El riesgo farmacodinámico también debe evaluarse. Con tacrolimus, la combinación con citalopram, escitalopram, haloperidol, ziprasidona u otros fármacos que prolongan QT requiere revisar ECG, potasio, magnesio y calcio según el riesgo individual. El temblor, la ataxia, la confusión o las convulsiones de nueva aparición deben conducir a revisar niveles del inmunosupresor, presión arterial, electrolitos, infección, función del injerto y psicofármacos neurotóxicos o sedantes; gabapentinoides, benzodiacepinas y antipsicóticos sedantes pueden agravar o enmascarar el cuadro11,19,40,41,75,76,80,81,133. Antes de iniciar, retirar o modificar un psicofármaco, debe documentarse la lista completa de inmunosupresores y profilaxis, función renal y hepática, electrolitos, riesgo de QT, síntomas neurológicos basales y nivel valle cuando exista una interacción farmacocinética plausible. El equipo de trasplante debe definir el momento de repetir niveles y los ajustes del inmunosupresor. La evidencia específica para muchas combinaciones procede de farmacocinética, fichas técnicas, cohortes pequeñas y reportes de caso; por ello, estas recomendaciones representan gestión de riesgo y monitorización conjunta, no una jerarquía comparativa de eficacia entre psicofármacos75-81.
12. Síndromes neuropsiquiátricos asociados a ERC
La encefalopatía urémica puede manifestarse con atención fluctuante, enlentecimiento, inversión sueño-vigilia, irritabilidad, náuseas, asterixis, mioclonías, convulsiones, estupor o coma. El tratamiento principal no es antipsicótico: es corregir uremia, electrolitos, infección, hipoxia, anemia, acidosis, deshidratación y fármacos neurotóxicos. La tabla 6 presenta una síntesis de diferenciación clínica3-5,10.
En ERC, el delirium suele ser multifactorial: uremia, infección, hipoxia, dolor, estreñimiento, retención urinaria, alteraciones de sodio o calcio, fármacos, privación de sueño y hospitalización. El manejo inicial es etiológico. Un antipsicótico puede considerarse por el menor tiempo posible cuando exista agitación peligrosa, angustia intensa o interferencia con cuidados indispensables, con reevaluación frecuente y retirada activa tras resolver el precipitante3,6,10,134,135.
| Síndrome | Claves clínicas | Conducta inicial |
|---|---|---|
| Encefalopatía urémica | Atención fluctuante, enlentecimiento, asterixis, mioclonías, inversión sueño-vigilia, náuseas, convulsiones en severidad alta. | Corregir uremia, electrolitos, infección, hipoxia, anemia, acidosis, deshidratación y fármacos neurotóxicos. |
| Delirium multifactorial | Inicio agudo o fluctuante, inatención, desorganización, alteración del ciclo sueño-vigilia. | Buscar precipitantes médicos y farmacológicos; antipsicótico solo si hay riesgo o agitación significativa. |
| Depresión en ERC | Ánimo deprimido/anhedonia con síntomas vegetativos que pueden solaparse con anemia, uremia o diálisis. | Separar síndrome afectivo de fatiga, dolor, prurito, hipotiroidismo, mala calidad del sueño y efectos farmacológicos. |
| Psicosis secundaria | Alucinaciones o delirios con alteración de conciencia, curso fluctuante o relación temporal con tóxicos/fármacos. | Descartar delirium, encefalopatía, electrolitos, infección, corticoides, quinolonas, gabapentinoides y lesiones estructurales. |
| Catatonia urémica | Mutismo, estupor, negativismo, rigidez, ecolalia/ecopraxia o excitación no dirigida. | Diferenciar de delirium hipoactivo, EPS y síndrome neuroléptico maligno; la ERC aislada no excluye una prueba o tratamiento con lorazepam, con monitorización de sedación y respiración. |
La depresión en ERC tiene componentes inflamatorios, neurovegetativos, conductuales y de carga médica. El diagnóstico exige separar depresión de anemia, uremia, hipotiroidismo, mal sueño, dolor, prurito, fatiga postdiálisis y efectos farmacológicos. Los ISRS suelen considerarse inicialmente cuando está indicado tratamiento farmacológico para un episodio depresivo, pero la elección de la molécula en ERC debe individualizarse. La sertralina es una opción con baja dependencia renal y experiencia de uso, sin que se haya demostrado superioridad sobre otros ISRS1,2,8,44-51.
La ansiedad en ERC avanzada puede amplificarse por disnea, hipotensión, taquicardia, insomnio, prurito, incertidumbre médica y activación autonómica. Las benzodiacepinas no suelen ser tratamiento rutinario de mantenimiento; cuando existe uso crónico establecido, deben revisarse beneficio, dependencia, interacciones y posibilidad de reducción gradual. La selección de alternativas debe basarse en el diagnóstico, la respuesta previa, las intervenciones conductuales y la revisión de cafeína, corticoides, broncodilatadores y abstinencias6,44-46,63,66.
Los trastornos del sueño en ERC incluyen insomnio, apnea obstructiva, síndrome de piernas inquietas, movimientos periódicos de extremidades, somnolencia diurna y alteraciones circadianas. El prurito urémico fragmenta el sueño y aumenta irritabilidad, fatiga y síntomas depresivos; tratarlo únicamente con hipnóticos, sin intervenir la causa subyacente, constituye un enfoque incompleto y potencialmente riesgoso3.
Antes de diagnosticar psicosis primaria en ERC avanzada, deben descartarse delirium, encefalopatía urémica, alteraciones electrolíticas, corticoides, quinolonas, anticolinérgicos, dopaminérgicos, intoxicación por gabapentinoides, abstinencia, infección y lesiones estructurales. La catatonia urémica es infrecuente y se basa sobre todo en reportes; debe sospecharse ante mutismo, estupor, negativismo, rigidez, ecolalia, ecopraxia o excitación no dirigida, diferenciándola de delirium hipoactivo, encefalopatía, rigidez extrapiramidal y síndrome neuroléptico maligno3-5,10,19.
13. Limitaciones de la evidencia
Esta revisión presenta limitaciones inherentes a su carácter narrativo. No se registró un protocolo prospectivo para la búsqueda original, no se conservaron cadenas literales completas, conteos totales de registros ni un proceso reproducible de cribado, y no se realizó evaluación formal del riesgo de sesgo. Por tanto, no puede asegurarse la exhaustividad de la literatura ni excluirse sesgo de selección de fuentes.
La base de evidencia es heterogénea y desigual entre moléculas. Para varios psicofármacos, las recomendaciones se apoyan principalmente en estudios farmacocinéticos pequeños o antiguos, información regulatoria, series clínicas y extrapolación farmacológica; los ensayos comparativos específicos en ERC avanzada o diálisis son escasos, utilizan desenlaces y poblaciones diferentes y rara vez permiten comparar fármacos entre sí. Las asociaciones observacionales sobre eventos adversos no demuestran causalidad, y la ausencia de ajuste renal o la escasa dializabilidad no prueban mayor seguridad, tolerabilidad o eficacia clínica44-46,51,53,86.
La incertidumbre es mayor en ERC G4 o G5 no dialítica, diálisis peritoneal, personas mayores frágiles, polifarmacia, función renal inestable y trasplante renal. En este último contexto, muchas recomendaciones sobre interacciones se derivan de mecanismos CYP3A4/P-glicoproteína, fichas técnicas, cohortes pequeñas y reportes, más que de estudios comparativos de psicofármacos75-81. Además, las diferencias entre eGFR y CrCl, las formulaciones y las jurisdicciones regulatorias limitan la transferencia automática de algunas pautas. Por estas razones, las tablas y el algoritmo deben interpretarse como herramientas de gestión de riesgo y monitorización, no como jerarquías terapéuticas ni como instrumentos validados prospectivamente.
14. Conclusiones
- La ERC modifica la prescripción de psicofármacos por cambios en eliminación, metabolitos activos, unión a proteínas, metabolismo no renal y vulnerabilidad farmacodinámica, cuyo impacto depende de comorbilidades, polifarmacia y estabilidad clínica.
- La selección del fármaco debe responder a tres preguntas operativas: si el medicamento o su metabolito dependen del riñón, si el paciente presenta vulnerabilidad neurológica, cardiovascular o respiratoria, y si la diálisis cambiará la exposición o el momento de administración.
- Para depresión y ansiedad, sertralina puede ser una opción práctica por su baja dependencia de eliminación renal y experiencia clínica; no obstante, la evidencia de eficacia específica en ERC es heterogénea y no demuestra superioridad frente a otros ISRS. La elección entre sertralina, otros ISRS y antidepresivos con baja dependencia renal debe basarse en comorbilidades, QT, interacciones, síntomas diana, tolerabilidad y acceso. Venlafaxina y desvenlafaxina requieren ajustes o límites de dosis basados en CrCl; duloxetina presenta restricciones regulatorias con CrCl <30 mL/min que varían entre jurisdicciones. Estas características pueden reducir su conveniencia en ERC avanzada, pero no demuestran menor eficacia ni peor seguridad global frente a otros antidepresivos. Paroxetina requiere ajuste con CrCl <30 mL/min y mayor cautela ante vulnerabilidad anticolinérgica. Entre los demás antidepresivos, la ausencia de ajuste renal no implica superioridad clínica; mirtazapina, trazodona, bupropión, vortioxetina y agomelatina deben individualizarse según exposición, interacciones y vulnerabilidad clínica. Los tricíclicos suelen no preferirse ante vulnerabilidad anticolinérgica, ortostática o cardiovascular, y la ERC aislada no constituye una contraindicación uniforme para toda la clase.
- En psicosis o agitación, la selección del antipsicótico debe considerar la indicación, función renal, QT, riesgo extrapiramidal, prolactina, ortostatismo, carga metabólica, interacciones y antecedentes de respuesta. Paliperidona y amisulprida requieren ajustes o restricciones específicas por CrCl. Haloperidol, olanzapina, quetiapina, aripiprazol y ziprasidona oral no suelen requerir ajuste exclusivamente renal, pero esta característica no demuestra superioridad clínica. En delirium, los antipsicóticos no tratan la causa y suelen reservarse para control sintomático breve cuando exista riesgo o agitación significativa.
- En trastorno bipolar, la selección debe responder a la fase clínica y a los antecedentes de respuesta. El litio conserva beneficios relevantes, pero exige una decisión compartida basada en trayectoria renal, interacciones y capacidad de monitorización. Valproato y lamotrigina no son alternativas intercambiables: el primero tiene mayor utilidad en manía, mientras la segunda se orienta principalmente al mantenimiento y la prevención de recaídas depresivas. Oxcarbazepina requiere ajuste por CrCl y posee evidencia bipolar limitada.
- En trasplante renal, toda nueva prescripción debe revisarse frente al régimen inmunosupresor y la profilaxis. Las prioridades son identificar moduladores de CYP3A4/P-glicoproteína, prevenir infrainmunosupresión por inductores como carbamazepina, reconocer neurotoxicidad por inhibidores de calcineurina y reducir la carga farmacodinámica y metabólica acumulada. Los cambios con potencial de modificar niveles de tacrolimus, ciclosporina, sirolimus o everolimus requieren coordinación con el equipo de trasplante y un plan explícito de monitorización.
- En ERC avanzada, gabapentina y pregabalina requieren dosificación basada en CrCl y una pauta específica para hemodiálisis. La aparición de somnolencia, confusión, ataxia o mioclonías exige revisar dosis, función renal y depresores concomitantes. El uso crónico de benzodiacepinas o zolpidem requiere reevaluación periódica, especialmente ante fragilidad, apnea, insuficiencia respiratoria o uso concomitante de opioides. Cuando los riesgos superen los beneficios, puede considerarse una reducción individualizada y gradual, evitando la suspensión brusca de benzodiacepinas.
- El algoritmo propuesto organiza estas decisiones como una secuencia de gestión de riesgo y monitorización, sin establecer rankings de eficacia. En un paciente con eGFR de 20 mL/min/1,73m² debe reconocerse ERC G4 y calcularse CrCl cuando la dosificación dependa de Cockcroft-Gault, evitando convertir el estadio renal en una selección automática de una única molécula. El algoritmo no ha sido validado prospectivamente y debe interpretarse junto con la incertidumbre de la evidencia, las fichas técnicas y la valoración clínica individual.
Financiamiento
No se recibió financiación para la investigación, autoría y/o publicación de este artículo.
Contribución de autoría
CDOM: Administración del proyecto, Conceptualización, Redacción - borrador inicial
JPTV: Conceptualización, Redacción - borrador inicial, Administración del proyecto
NRP: Conceptualización, Redacción - borrador inicial, Administración del proyecto
AVN: Conceptualización, Supervisión, Validación, Administración del proyecto
Conflictos de intereses
Álvaro Vallejos Narváez declara ser empleado de Megalabs. Cristhian David Olarte Marín declara recibir honorarios de Megalabs. Megalabs no participó ni influyó en la concepción, elaboración, revisión o decisión de publicación del artículo. Néstor Andrés Pinzón Rojas y Juan Pablo Tamayo Vergara declaran no tener conflictos de intereses.
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