Introducción

La crisis renal esclerodérmica (CRE) constituye una de las complicaciones más graves de la esclerosis sistémica y representa una verdadera emergencia nefrológica. Aunque su incidencia ha disminuido tras la introducción de los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA), continúa asociándose a una elevada morbimortalidad y constituye una de las principales causas de insuficiencia renal aguda grave en pacientes con esclerosis sistémica difusa. El reconocimiento precoz resulta esencial, ya que el retraso diagnóstico o la instauración de tratamientos inapropiados pueden modificar sustancialmente el pronóstico^1,2,6,11.

Presentación del caso y evolución

La enfermedad actual se inició en mayo de 2025, pocos días después de una sesión de escleroterapia de miembros inferiores, cuando presentó fiebre, escalofríos y edema del miembro inferior derecho. El cuadro fue interpretado inicialmente como una infección de piel y partes blandas, por lo que recibió tratamiento antibiótico con penicilina benzatínica, con resolución parcial de la sintomatología. Durante los meses siguientes, la paciente comenzó a desarrollar manifestaciones sistémicas progresivas. En agosto de 2025 aparecieron edemas generalizados, inicialmente en miembros inferiores y posteriormente en miembros superiores, cara y pared abdominal, asociados a poliartralgias inflamatorias, rigidez matinal y cefalea periorbitaria. En ese momento, la función renal era normal, con creatinina sérica de 0,9 mg/dL, proteinuria de 254 mg/24 horas y sedimento urinario sin hematuria significativa. El laboratorio mostraba anemia leve (hemoglobina de 9,9 g/dL), FAN positivo a título de 1/320 con patrón moteado y reactantes de fase aguda elevados. Ante la sospecha de artritis inflamatoria, se indicó tratamiento con hidroxicloroquina, meprednisona y trimetoprima-sulfametoxazol.

Durante octubre y noviembre de 2025, la evolución fue desfavorable. La paciente desarrolló hipertensión arterial, anemia normocítica progresiva, edema generalizado persistente y deterioro acelerado de la función renal. La creatinina aumentó desde 0,9 mg/dL hasta 4,4 mg/dL en aproximadamente un mes, acompañándose de un incremento progresivo de la urea sérica, mientras que la hemoglobina descendió hasta valores inferiores a 7 g/dL (Tabla 1).

Debido a esta evolución, fue internada inicialmente en otra institución con diagnóstico presuntivo de injuria renal aguda secundaria a nefritis tubulointersticial inducida por trimetoprima-sulfametoxazol. Durante esa internación presentó fiebre, infiltrados pulmonares interpretados como neumonía intrahospitalaria y hemoptisis autolimitada, por lo que recibió tratamiento antibiótico empírico de amplio espectro. A pesar de ello, persistió el deterioro progresivo de la función renal y el empeoramiento del estado general.

El 12 de diciembre de 2025 consultó en nuestro centro para evaluación nefrológica. Al examen físico presentaba anasarca, hipertensión arterial y síndrome urémico. Llamaban especialmente la atención el marcado engrosamiento cutáneo de los dedos de ambas manos (esclerodactilia), la rigidez de las articulaciones interfalángicas y el antecedente de úlceras digitales cicatrizadas, hallazgos que hasta ese momento no habían sido integrados dentro de un mismo proceso clínico.

Los estudios de laboratorio mostraban creatinina sérica de 6,9 mg/dL, urea de 258 mg/dL, hemoglobina de 7,4 g/dL, hematocrito del 22,8%, plaquetas de 140.000/mm³, sodio de 132 mEq/L y albúmina de 3,3 g/dL. El sedimento urinario evidenciaba hematuria microscópica (6-8 hematíes por campo) y proteinuria leve. El estudio inmunológico inicial mostró FAN positivo a título de 1/320, mientras que los anticuerpos ANCA, anti-DNA, antimembrana basal glomerular, anti-Ro, anti-La y anti-Sm y los niveles séricos de C3 y C4 fueron normales o negativos.

Simultáneamente, se objetivó anemia hemolítica microangiopática caracterizada por elevación de la LDH, descenso de la haptoglobina y presencia de esquistocitos en sangre periférica, hallazgos sugestivos de microangiopatía trombótica. La rápida progresión de la insuficiencia renal, junto con la hipertensión arterial acelerada y la microangiopatía trombótica, hicieron considerar inicialmente el diagnóstico de una glomerulonefritis necrotizante pauciinmune, posibilidad que habría justificado la administración inmediata de pulsos de metilprednisolona. Sin embargo, la reevaluación clínica permitió integrar los hallazgos cutáneos, la hipertensión arterial de reciente comienzo y la anemia hemolítica dentro del contexto de una posible crisis renal esclerodérmica^3,4,6,21.

Esta sospecha modificó completamente la conducta terapéutica. Se decidió diferir el tratamiento corticoideo empírico, iniciar precozmente la inhibición del sistema renina-angiotensina con enalapril y comenzar terapia de reemplazo renal debido al síndrome urémico y a la severa sobrecarga hídrica. Asimismo, se indicó una biopsia renal urgente para confirmar el diagnóstico y descartar otras entidades potencialmente tratables mediante inmunosupresión intensiva^1,6,11. La tomografía computarizada de tórax mostró derrame pleural bilateral, cardiomegalia, pequeño derrame pericárdico y múltiples opacidades en vidrio esmerilado, interpretadas en el contexto de congestión pulmonar asociada a sobrecarga de volumen. Los hemocultivos fueron negativos y no se identificaron evidencias de infección activa que justificaran el deterioro renal. La biopsia renal demostró una microangiopatía trombótica con severo compromiso vascular, caracterizada por fibrosis fibrointimal concéntrica de arterias y arteriolas («lesiones en capas de cebolla»), edema subendotelial, trombo fibrinoso glomerular, lesión tubular isquémica e inmunofluorescencia negativa para inmunoglobulinas y complemento (Tabla 2; Figura 1). Estos hallazgos fueron considerados diagnósticos de crisis renal esclerodérmica^2,6. Posteriormente, se recibió el perfil completo de autoanticuerpos para esclerosis sistémica, que mostró positividad para anticuerpos anti-RNA polimerasa III (RP11 y RP155), con negatividad para Scl-70, anticentrómero, fibrilarina, Th/To, PM-Scl, Ku y PDGFR (Tabla 3). La combinación de la clínica, la anatomía patológica y el perfil serológico confirmó definitivamente el diagnóstico de crisis renal esclerodérmica asociada a esclerosis sistémica^8,10,11.

Tras el inicio del tratamiento con IECA y hemodiálisis trisemanal, la paciente presentó mejoría progresiva de la sobrecarga hídrica, con un descenso superior a 10 kg del peso corporal y resolución de la congestión pulmonar. No obstante, persistió la dependencia dialítica. En el seguimiento a siete meses, continúa en un programa de hemodiálisis crónica, con diuresis residual aproximada de 200 mL/24 horas, en tratamiento con enalapril, micofenolato mofetil, bajas dosis de meprednisona, eritropoyetina e hierro intravenoso. Si bien permanecía clínicamente estable, no había evidenciado una recuperación significativa de la función renal, consolidándose la evolución hacia la enfermedad renal terminal secundaria a crisis renal esclerodérmica.

Discusión

Nuestro caso presenta varios aspectos de interés clínico. En primer lugar, la paciente consultó por un deterioro rápidamente progresivo de la función renal, hipertensión arterial y anemia progresiva.

Desde la perspectiva nefrológica, esta combinación obliga inicialmente a considerar diagnósticos como vasculitis asociadas a ANCA, enfermedad por anticuerpos antimembrana basal glomerular, nefritis lúpica proliferativa o microangiopatías trombóticas primarias. En la mayoría de estas entidades, el tratamiento estándar consiste en la administración inmediata de pulsos de metilprednisolona antes incluso de disponer del resultado de la biopsia renal²¹.

Precisamente, este constituye uno de los mensajes centrales del presente trabajo. La conducta terapéutica empírica que resulta apropiada para una glomerulonefritis rápidamente progresiva puede ser perjudicial cuando el proceso fisiopatológico corresponde a una crisis renal esclerodérmica. Diversos estudios han demostrado que el empleo de glucocorticoides incrementa significativamente el riesgo de desarrollar CRE y se asocia con peor evolución renal y mayor necesidad de terapia de reemplazo renal. Aunque el mecanismo exacto permanece parcialmente aclarado, se postula que los glucocorticoides potencian el daño endotelial, favorecen la vasoconstricción renal, aumentan la sensibilidad vascular a las catecolaminas y amplifican la activación del sistema renina-angiotensina-aldosterona, acelerando el círculo vicioso de isquemia cortical e hipertensión maligna^5,11,12,21.

En nuestra paciente existían suficientes elementos para iniciar pulsos de metilprednisolona. Presentaba lesión renal aguda rápidamente progresiva, hematuria, proteinuria, anemia y síndrome inflamatorio, cuadro que en la práctica clínica suele interpretarse inicialmente como una vasculitis pauciinmune. Sin embargo, el examen físico detallado modificó completamente el razonamiento diagnóstico. La identificación de esclerodactilia, engrosamiento cutáneo, rigidez articular y el antecedente de úlceras digitales orientaron hacia una enfermedad del tejido conectivo previamente no reconocida. Este aspecto merece ser destacado, ya que en numerosas ocasiones el diagnóstico de esclerosis sistémica se establece precisamente durante el episodio de crisis renal.

Otro aspecto relevante fue la presencia de anemia hemolítica microangiopática. Aproximadamente el 40-50 % de los pacientes con crisis renal esclerodérmica desarrollan algún grado de microangiopatía trombótica secundaria al daño endotelial difuso. La lesión vascular ocasiona estrechamiento crítico del lumen arteriolar, aumento de las fuerzas de cizallamiento y fragmentación mecánica de los eritrocitos, generando esquistocitos, elevación de la LDH, disminución de la haptoglobina y anemia hemolítica. Este mecanismo explica por qué la microangiopatía trombótica observada en la CRE difiere fisiopatológicamente de entidades como la púrpura trombótica trombocitopénica (PTT) o el síndrome urémico hemolítico atípico (SHUa), en las cuales predominan alteraciones de ADAMTS13 o de la regulación del complemento, respectivamente. En este contexto, la interpretación adecuada del cuadro clínico evita tratamientos innecesarios como la plasmaféresis o los inhibidores del complemento^3,4,6.

La fisiopatología de la CRE continúa siendo motivo de intensa investigación. El evento inicial parece corresponder a una lesión endotelial generalizada sobre un terreno de vasculopatía crónica propia de la esclerosis sistémica. La proliferación fibrointimal progresiva produce una reducción del calibre arterial, hipoperfusión renal y marcada activación del sistema renina-angiotensina. La liberación masiva de renina genera vasoconstricción adicional, hipertensión acelerada e isquemia cortical, perpetuando un mecanismo de retroalimentación positiva que explica la rapidez con la que la función renal puede deteriorarse en pocos días. Esta fisiopatología fundamenta el empleo precoz de IECA, tratamiento que revolucionó el pronóstico de la enfermedad desde la década de 1980 y continúa siendo el pilar terapéutico incluso en pacientes que requieren diálisis al momento del diagnóstico^2,6,10.

La biopsia renal desempeñó un papel determinante en este caso. Si bien el diagnóstico de crisis renal esclerodérmica suele ser eminentemente clínico, la coexistencia de hematuria, proteinuria y microangiopatía trombótica hacía indispensable excluir otras enfermedades glomerulares potencialmente tratables mediante inmunosupresión intensiva. Los hallazgos anatomopatológicos fueron altamente característicos, demostrando hiperplasia fibrointimal concéntrica de arterias y arteriolas («lesiones en capas de cebolla»), edema subendotelial, trombo glomerular, injuria tubular isquémica y ausencia de depósitos inmunes por inmunofluorescencia. Este patrón permitió descartar glomerulonefritis necrotizantes, nefritis lúpica y enfermedad antimembrana basal glomerular, confirmando definitivamente el origen vascular del daño renal^2,6,12.

Otro aspecto destacable corresponde al empleo de la biopsia como herramienta para evitar un tratamiento potencialmente deletéreo. En la práctica cotidiana suele asumirse que retrasar el inicio de corticoides frente a una lesión renal rápidamente progresiva implica perder una oportunidad terapéutica. Sin embargo, este caso demuestra exactamente el escenario opuesto. La decisión de diferir la inmunosupresión hasta obtener mayor información clínica y anatomopatológica evitó la administración de un tratamiento que probablemente habría agravado el daño vascular^1,6,11,12,21.

Desde el punto de vista inmunológico, uno de los hallazgos más trascendentes fue la positividad para anticuerpos anti-RNA polimerasa III (RP11 y RP155). En la actualidad, estos anticuerpos constituyen el biomarcador serológico más fuertemente asociado al desarrollo de crisis renal esclerodérmica. Diversas cohortes internacionales han demostrado que entre el 40 % y el 60 % de los pacientes con CRE presentan positividad para anti-RNA polimerasa III, porcentaje significativamente superior al observado para otros autoanticuerpos asociados a esclerosis sistémica. Además de incrementar el riesgo de crisis renal, estos anticuerpos se asocian con progresión rápida del compromiso cutáneo, hipertensión arterial acelerada y peor pronóstico renal. En nuestra paciente, la negatividad para anti-Scl-70 y anticuerpos anticentrómero podría haber disminuido inicialmente la sospecha diagnóstica; sin embargo, la posterior identificación de anti-RNA polimerasa III reforzó retrospectivamente la interpretación clínica y explicó la agresividad de la presentación^8,10,11,20.

La evolución posterior también merece análisis. A pesar del tratamiento con IECA, la paciente evolucionó hacia la enfermedad renal terminal dependiente de hemodiálisis. Este desenlace no resulta excepcional. En las series contemporáneas, entre el 25 % y el 60 % de los pacientes requieren terapia de reemplazo renal durante la fase aguda. Sin embargo, aproximadamente un tercio de ellos recupera función renal suficiente para suspender la diálisis durante los siguientes 12 a 24 meses. Este fenómeno, poco frecuente en otras causas de lesión renal aguda grave, ha llevado a recomendar que el trasplante renal no se considere de forma inmediata, sino únicamente después de un período prolongado de observación que permita descartar una recuperación renal tardía. En la paciente presentada, la persistencia de la dependencia dialítica más allá de siete meses refleja probablemente la magnitud del daño vascular establecido al momento del diagnóstico, aunque aún persiste una posibilidad limitada de recuperación funcional^1,3,20.

Conclusión

La integración cuidadosa de la historia clínica, el examen físico, la evolución temporal, los hallazgos inmunológicos y la biopsia renal permitió reconocer oportunamente una crisis renal esclerodérmica, evitar la administración de pulsos de metilprednisolona e iniciar precozmente el tratamiento con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina^1,6,11.

La presencia de hipertensión arterial acelerada, anemia hemolítica microangiopática y manifestaciones cutáneas compatibles con esclerosis sistémica constituyó la clave diagnóstica antes de disponer del resultado anatomopatológico. Posteriormente, la positividad para anticuerpos anti-RNA polimerasa III confirmó un perfil inmunológico estrechamente asociado al desarrollo de crisis renal esclerodérmica y reforzó la interpretación clínica^3,8,10,11.

Si bien la paciente evolucionó hacia la enfermedad renal terminal dependiente de hemodiálisis, consideramos que el verdadero valor de este caso reside en la toma de decisiones diagnósticas. La decisión de diferir la corticoterapia empírica, priorizar la biopsia renal e iniciar el tratamiento específico probablemente evitó una evolución aún más desfavorable y constituye la principal enseñanza para la práctica nefrológica^1,3,20.

Financiación

Contribución de autoría

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