Introducción

La enfermedad renal crónica es una afección progresiva de alta morbilidad y mortalidad que afecta a más de 800 millones de personas en todo el mundo¹. Principalmente ligada a la población adulta, su prevalencia se ve impulsada por condiciones como la diabetes e hipertensión, responsables de más del 50 % de los casos. Con la diálisis como única terapia de soporte disponible, aproximadamente el 1 % de los pacientes con esta enfermedad requieren del tratamiento². En Argentina, se estima que alrededor de 30.000 pacientes se someten a hemodiálisis crónica³. Durante las sesiones de hemodiálisis, muchos pacientes experimentan dolor que afecta significativamente su calidad de vida. Un estudio realizado por investigadores en el año 2022 reveló que el 77 % de los pacientes experimentaron dolor intradiálisis, con una valoración de intensidad promedio de 5 puntos en la escala EVA. Este dolor se manifestó de diversas formas, desde calambres musculares hasta cefaleas^5,6, y se asoció con complicaciones como el acceso vascular y el dolor musculoesquelético crónico⁷. En este contexto, los estudios previos han abordado el dolor intradiálisis desde diversas perspectivas, algunas de las cuales han demostrado ser eficaces, aunque con costos significativos para la salud^4,8. Este estudio se centra en evaluar la eficacia de intervenciones no farmacológicas simples y prácticas para aliviar el dolor intradiálisis. Además, se analiza la prevalencia del dolor durante las sesiones de hemodiálisis y su relación con condiciones como el hiperparatiroidismo secundario y la anemia. El objetivo principal es determinar la eficacia de intervenciones adaptadas a los tipos de dolor predominantes en cada paciente que se somete a hemodiálisis crónica, mientras que el objetivo secundario es comprender mejor la prevalencia y las asociaciones del dolor en este contexto clínico.

Materiales y método

Diseño del estudio y descripción general Durante el mes de agosto del año 2023 se realizó un ensayo clínico aleatorizado, abierto de grupos paralelos para probar intervenciones analgésicas en tres diferentes tipos de dolor en el servicio de nefrología del Sanatorio Allende, Córdoba. El protocolo recibió la aprobación del Comité de Ética en Investigación del Sanatoria Allende y todos los participantes firmaron el consentimiento informado. Participantes Se ofreció participar a la totalidad de pacientes que realizaban hemodiálisis en el centro. Se incluyeron pacientes con diagnóstico de Enfermedad Renal Crónica (ERC) Estadio V (Clcr menor a 15 ml/min) en tratamiento sustitutivo renal mediante hemodiálisis por más de tres meses, de ambos sexos, mayores de 18 años. Se excluyeron aquellos pacientes con ERC que recibían tratamiento diferente a hemodiálisis, tenían alteración de las funciones cognitivas superiores o no desearon participar o firmar el consentimiento informado. Intervenciones y procedimientos del estudio Se entregó a todos los pacientes en hemodiálisis un cuestionario para la valoración del principal sitio de dolor, en él se evaluaron aspectos cuantitativos (escala visual analógica, EVA) y cualitativos del dolor como su localización, intensidad y causa durante la sesión de hemodiálisis. En base a esto, los pacientes fueron agrupados según el tipo de dolor dominante. Posteriormente, fueron aleatorizados 1:1 utilizando una aplicación para tal fin (randomizer.com) a recibir intervención o control (usual care) acorde al tipo de dolor como se detalla más abajo. No hubo placebo de las intervenciones ni enmascaramiento. La información de los participantes se recolectó en formularios construidos a tal fin y posteriormente traspasados en una planilla de datos de Excel. Se recolectaron además datos analíticos de laboratorio correspondientes al mes de estudio (Hematocrito – PTHi), etc. Para cada tipo de dolor se realizó una intervención específica. Pacientes con dolor en la canalización de acceso vascular: enfermeros previamente entrenados aplicaron hielo local en la zona durante 5 minutos antes de realizar la canalización con aguja 16G del acceso vascular (fístula arteriovenosa - prótesis vascular). Para los pacientes con calambres y/o cefaleas, se realizó una adecuación de la sesión de hemodiálisis con los mismos parámetros: Sodio (Na) del dializado de 140 mEq/L - Bicarbonato del dializado -8 mEq - UF horaria no mayor a 800 ml/hs - Control de presión arterial cada 30 minutos - Qb 400 ml/min. Para aquellos con dolor musculoesquelético crónico, se realizaron distintos ejercicios de motilidad activa/pasiva durante la sesión de hemodiálisis: movilización de miembros inferiores con resistencia utilizando como peso botellas de plástico llenas con arena, ejercicios de contracción/relajación del miembro que no posee acceso vascular (pelota antiestrés) y ejercicios de elongación muscular cada una hora. Estas intervenciones fueron aplicadas en 12 sesiones de hemodiálisis (30 días), los pacientes que no completaron el total de sesiones no se incluyeron en los resultados. Si a pesar de la intervención realizada el paciente expresó dolor durante la sesión de hemodiálisis se realizó un rescate analgésico con paracetamol 1 gramo vía oral. Los grupos de control recibieron el tratamiento según el protocolo del servicio de nefrología dirigido para cada situación clínica: • Dolor a la canalización del acceso vascular: paracetamol 1gr vía oral y, si no cede, dipirona 1gr vía endovenosa. • Calambres: expansión de volumen con solución salina al 0,9% 100mL y, si no cede, se evalúa el uso de cloruro de sodio al 20 % y/o glucosado hipertónico al 50 % según el caso de cada paciente. • Cefaleas: paracetamol 1gr vía oral. • Dolor musculoesquelético crónico: paracetamol 1gr y/o dipirona 1gr vía endovenosa. Medidas de resultado El principal outcome de resultado fue la escala visual análoga del dolor (EVA). Se trata de una regla de 10 cm que está marcada de 0 a 10. A cada paciente un investigador entrenado le mostraba la EVA, y el paciente mencionaba verbalmente cuál era su intensidad del dolor al momento de finalizar la intervención. Análisis estadístico Tamaño de la muestra Teniendo en cuenta la reducción de 2 puntos en la EVA con un nivel inicial de dolor de 4,5 puntos en la EVA (DE 1,4) acorde al estudio “evaluación del dolor en la punción de una fístula arteriovenosa para hemodiálisis comparando ungüento anestésico frente a frio local”⁴, se requieren 8 participantes por rama. La secuencia de aleatorización y la asignación de cada grupo fue realizada por el investigador principal. Métodos de estadística Las variables categóricas se describieron como frecuencias absolutas y proporciones, las variables continuas se describieron como media y desvío estándar (DE) o mediana y rango intercuatilo (RIC) acorde a la distribución. Para comparar los resultados entre el grupo intervención y control se calculó la diferencia media entre el dolor antes y después con el T-test o Mann-Whitney de acuerdo con la distribución de los datos. Se presenta la diferencia media con sus intervalos de confianza 95 % (IC95 %). El análisis se realizó con STATA 18, Release 18. College Station, TX: StataCorp LLC.

Resultados

Flujo de participantes De los 90 pacientes que concurren al centro de hemodiálisis, 74 cumplieron los criterios de elegibilidad. Luego de aplicar el cuestionario dolor etapa 1, se determinaron 3 grupos de según el tipo de dolor: dolor en la canalización 13 pacientes, calambres y cefaleas 14 pacientes y dolor músculo esquelético 15 pacientes (Figura 1). Datos de referencia De los 74 pacientes incluidos, 45 (60,8 %) fueron de sexo masculino y 29 (39,2 %) de sexo femenino. con una edad media de 56,1 años (DE 16,1), rango 21-87 años. El 52 % presentó al menos dos patologías asociadas a su enfermedad renal crónica siendo de predominancia nefropatía diabética (38 %), hipertensión arterial (22 %), enfermedades glomerulares (11 %). Principales resultados Dolor en la canalización El grupo de pacientes que presentaba dolor por la canalización del acceso vascular tenía un total de 13 pacientes. Los 7 de la rama de intervención presentaron un puntaje en la EVA de dolor de 3,28 (DE 1,38) inicial (hielo) y 1,57 (DE 0,97) final, diferencia media 1,71 (IC95 % 0,50 a 3,38). En la rama control 6 pacientes presentaron un puntaje medio en la EVA de 6.0 (DE 2,53) inicial y 5,5 (DE 2,34) final, diferencia media 0,5 (IC95 % - 0,075 a 1,07). P valor entre deltas de puntaje 0,14. Calambres y cefaleas El grupo de pacientes que presentaban calambres y cefaleas estaba conformado por 24 pacientes. Los 13 de la rama de intervención tuvieron una media puntaje en la EVA de dolor inicial de 6,15 (DE 1,46) y 5,54 (DE 2,10) final (después de la sesión de HD) diferencia media 0,61 (IC 95 % - 0,06 a 1,29). En la rama de control, los 11 pacientes tuvieron una media del puntaje de EVA fue 7,27 (DE 1,68) inicial y 6,90 (DE 2,02) después de la sesión, diferencia media 0,36 (IC 95 % - 0,09 a 0,816). P valor de delta 0,52. Dolor músculo esquelético Se incluyeron 15 pacientes que tenían dolor músculo esquelético. Los 8 pacientes incluidos en la rama de intervención tuvieron un puntaje medio en la EVA inicial de 5,12 (DE 2,17) y 3,125 (DE 1,46) final, diferencia media 2,0 (IC95 % 1,10 a 2,89). Los 7 pacientes en la rama de control tuvieron un puntaje en la EVA inicial de 5,86 (DE 2,41) y final de 6,43 (DE 3,05), diferencia media -0,57 (IC95 % - 1,30 a 0,15). P valor del delta de puntaje 0,0002. Resultados de seguridad Los pacientes no presentaron ningún evento adverso durante el estudio.

Discusión

En este estudio aleatorizado, abierto para tratar diferentes componentes del dolor en pacientes con hemodiálisis crónica encontramos que las medidas no farmacológicas como la aplicación de hielo local previo a la canalización del acceso vascular del paciente y la adecuación hidroelectrolítica para disminuir la cefalea y/o calambre no resultaron beneficiosas para disminuir el dolor luego de la hemodiálisis quizás porque uno de los principales factores como la sobrecarga de volumen ha influido significativamente ya que los pacientes con sobrecarga hídrica mayor a 4.000 mL entre sesiones tuvieron mayores episodios de cefaleas y calambres. Los ejercicios musculares activos/pasivos durante la sesión de hemodiálisis fueron eficaces para disminuir el grado de dolor, generando un mayor confort para este durante la sesión de hemodiálisis lo que llevó a una mejor tolerancia de esta. Por otro lado, este estudio muestra una alta prevalencia de dolor durante las sesiones de hemodiálisis. Se trata de un problema común y generalizado a los pacientes sometidos a este tratamiento. Nuestra prevalencia se encuentra dentro del rango descrito en estudios previos (variabilidad del 69 % - 92,1 %) según diversos autores⁸. Con respecto al género, los hombres presentaron mayor intensidad dolorosa en comparación con las mujeres, lo que difiere de otros estudios publicados. Los pacientes con enfermedad renal crónica en tratamiento sustitutivo renal tienen una alta prevalencia de dolor debido a la alta tasa de comorbilidades, deterioro funcional y mala calidad de vida⁹. Las técnicas que hemos descrito son sencillas y fáciles de poner en práctica, puede ser utilizada junto a otras técnicas para el alivio del dolor. Limitaciones Este estudio tiene algunas limitaciones a considerar. Primero, el estudio no fue enmascarado por lo que no puede descartarse el efecto subjetivo de los investigadores al evaluar el resultado del dolor en las distintas ramas de tratamiento. Segundo, con algunas de las intervenciones si bien se obtuvo una diferencia, la misma no alcanzó la diferencia estadística por el pequeño tamaño muestral (error tipo 2).

Conclusiones

Estos pacientes deben someterse a exámenes de detección de dolor de manera rutinaria, utilizar medidas farmacológicas y no farmacológicas para brindar una mejor calidad de vida y de tratamiento. Financiación Esta investigación no recibió ninguna subvención específica de agencias de financiamiento de los sectores público, comercial o sin fines de lucro.  Conflicto de intereses  Los autores declaran no presentar conflicto de intereses.

Referencias

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4. Tomás PA, Ambou ICP, Baylach CMP, Benavent JC, Novas A. Evaluación del dolor en la punción de la fístula arteriovenosa para hemodiálisis comparando pomada anestésica frente a frío local. Enferm Nefrol 2014;17: 11–15.
5. Stojimirovic B, Milinkovic M, Zidverc-Trajkovic J, Trbojevic-Stankovic J, Maric I, Milic M, et al. Dialysis headache in patients undergoing peritoneal dialysis and hemodialysis. Ren Fail 2015;37: 241–244.
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